臂丛神经解剖基础及损伤

1、臂丛神经解剖基础及损伤,石家庄市三院骨三科岳民生,臂丛神经根功能分布,颈5神经根：其纤维数为8738-33027根，主要组成腋神经和肩胛上神经，部分神经纤维参与肌皮神经、肩胛背神经、桡神经和正中神经的组成。单根颈5损伤时，临床主要出现冈上、下肌萎缩，对三角肌虽有较大影响，但因有颈6纤维代偿，肩关节功能活动影响不明显。,臂丛神经根功能分布,颈6神经根：其纤维数为14227-39036根，主要组成肌皮神经，部分纤维参与腋神经、桡神经、正中神经和胸前外侧神经的组成。单根颈6损伤，临床上除肱二头肌肌力减弱外，上肢活动无明显影响。一旦颈5、6同时损伤或上干损伤，则腋神经与肌皮神经的主要机能丧失，临床表现

2、为三角肌麻痹，肩不能外展。肱二头肌和肱桡肌麻痹时不能屈肘。,臂丛神经根功能分布,颈7神经根：其纤维数为18095-40576根，主要组成桡神经，部分纤维参与肌皮神经、正中神经和胸长神经、胸背神经的组成。单纯颈7根损伤不出现上肢功能障碍，因桡神经支配的肌肉均可由其他神经根代偿。颈5、6、7根同时损伤，临床表现与颈5、6根联合损伤基本相似，因颈7根为颈8根所代偿。尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半亦由颈7神经根支配 。（？）。在臂丛神经损伤中，一旦临床出现腕下垂症状，常提示4个神经根以上同时损伤 。（？）。,臂丛神经根功能分布,颈8神经根：其纤维数为14636-41246根主要组成正中神经，部分纤维参与桡

3、神经、尺神经和胸内侧神经的组成。单纯颈8损伤，指深屈肌活动减弱，其他活动无明显影响。颈5、6、7、8根同时损伤时除上干损伤症状（肩不能外展上举，肘不能屈）外，还出现中干损伤的表现：腕下垂，不能伸拇，伸指。,臂丛神经根功能分布,胸1神经根：其纤维数为12102-35600根，主要组成尺神经，支配手内在肌。部分纤维参与正中神经、桡神经、臂及前臂内侧皮神经和胸前内侧神经的组成。单独胸1根损伤，主要影响手内在肌功能，但因颈8根的代偿，临床功能障碍不明显。颈8胸1根损伤或下干损伤时，主要表现为手内在肌及屈指功能障碍。颈7、8胸1损伤的表现与颈8胸1损伤的表现类似。前臂内侧皮神经主要有胸1纤维组成，一旦其

4、支配区感觉障碍（切割伤除外）应先考虑在第一肋骨处受压，这是诊断臂丛神经血管受压的重要依据。,臂丛的交感神经纤维,在脊髓颈胸段水平有睫状脊髓中枢，其发出的交感神经节前纤维经脊髓前根（颈8胸13）出椎间孔后即离开神经根加入到椎旁交感神经链，并不断上行至颈上神经节，由此发出交感神经节后纤维，经颈动脉、眼部神经及血管而终止于瞳孔开大肌、眼睑平滑肌（Muller肌）、球后肌及面部汗腺，故颈8胸1神经在椎间孔内断伤时，由于上述交感神经线路的受损而出现瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷及半脸不出汗等症状，即为Horner征 。,臂丛神经损伤-病因,交通事故中头肩部对冲性损伤-上干或全臂丛损伤。占第一位。 皮带机牵

5、拉伤-下干或全臂丛损伤。占第二位 砸压伤、切割伤、枪弹伤、分娩性损伤、药物性损伤、手术误伤、放射性损伤,臂丛神经损伤-病理类型,1：臂丛神经震荡伤 ，又称臂丛休克 2：臂丛神经传导失调：病程长，但无失神经营养改变，肌电检查仅有神经传导轻度损害。 3：臂丛神经受压脱髓鞘损伤：臂丛神经周围组织损伤导致臂丛神经受压发生脱髓鞘变性（顺向性变性）肌电检查示神经传导功能障碍。 4：臂丛神经断裂伤 5：臂丛神经根性撕脱伤：神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，又称节前损伤。SNAP正常，SEP消失。,臂丛神经损伤-症状与体征-根损伤,臂丛神经根损伤：单根代偿现象与双根组合现象 上臂丛神经损伤（Erb-Duchen

6、ne型）：颈5、6、7神经根损伤时，腋神经、肌皮神经、肩胛上、下神经以及肩胛背神经麻痹，桡神经及正中神经部分麻痹。如有斜方肌及菱形肌麻痹-上臂丛神经根在椎间孔处断裂或节前撕脱伤 。 下臂丛神经损伤（Klumpke型）：颈8胸1神经根损伤，尺神经、臂及前臂内侧皮神经、正中神经内侧根麻痹。正中神经及桡神经部分麻痹。如有Horner证出现-颈8胸1于椎间孔处断伤或节前撕脱伤。如背阔肌麻痹或肌力减退-合并颈7根损伤,臂丛神经损伤-症状与体征根损伤,全臂丛神经根损伤：颈5、6、7、8胸1神经根全损伤。上肢五大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经）肩胛上、下神经、肩胛背神经、胸背神经均麻痹。如

7、有胸长神经、肩胛背神经麻痹或Horner征出现-节前损伤,臂丛神经损伤-症状与体征干损伤,上干损伤：颈5、6神经根组成上干。上干损伤时，症状与上臂丛损伤相似。 中干损伤：颈7神经根单独组成中干。单独损伤极少见。 下干损伤：颈8胸1神经根组成下干。症状与下臂丛损伤相似。,臂丛神经损伤-症状与体征束损伤,外侧束损伤：肌皮神经、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。 内侧束损伤：尺神经、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。 后侧束损伤：肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经麻痹。,臂丛神经损伤的影像学检查,主要包括常规X线片、脊髓造影、CT、CT脊髓造影、MRI、MR造影。其中以CT、CTM、MR、MR脊髓

8、造影显示效果较好，而X线片和脊髓造影则较差。 X线片：仅显示局部骨折表现，包括肋骨、横突、锁骨、上肢股等部位的骨折。 脊髓造影：可显示脊膜撕裂所致的神经根袖消失，脊膜损伤所致的囊腔则表现为椭圆形、圆柱形或不规则行囊袋影，囊袋与脊膜腔之间可见细线影，囊袋内神经根消失。,CT：可显示局部骨折情况，硬膜囊受压变形，椎间孔区低密度影。 CTM：可显示脊膜破裂所致的囊状影，呈类圆形、长条形、鹿角形高密度影，有时可见高密度影沿神经根向外延伸，甚至到椎间肌间隙内，还可显示脊随移位及神经根缺如等征，在横轴上也可显示：“黑线”影。 臂丛神经节前损伤的CTM影像为： 直接征象：1、神经根缺失。主要表现为蛛网膜内空

9、虚，多见于下臂丛损伤。机理、神经根从脊髓发出的部位在下臂丛是最薄弱处，当暴力牵拉神经根时使神经根从脊髓表面完全撕脱。疤痕形成时表现为椎孔内软组织影。,2：神经根走行异常，表现为神经根增粗、迂曲及走行方向改变。机理：神经根不完全撕脱，晚期疤痕华所至，常伴有脊髓向患侧移位。 3：神经根连续性中断，临床少见。主要见于对撞伤所致的臂丛神经损伤，暴力直接作用与神经根与脊髓的结合处和椎间孔入口处之间，机械性断裂发生于最为薄弱的神经根与脊髓连接处，神经断裂不伴有脊膜损伤。,间接征像： 1：脊髓移位。脊髓中心点偏移超过1.5mm以上，提示脊髓移位。向健侧移位机理：脊髓受暴力震荡后，神经根及囊状韧带断裂，脊髓受

10、力不均向健侧退缩所致。向患侧移位机理：患侧瘢痕化牵拉所致。 2：脊髓变形：主要为脊髓正常椭圆形轮廓改变。机理：神经根急性撕脱伤至脊髓局部水肿所致。,3、创伤性脊膜囊肿。表现为神经根移行区的大小不等、形态各异的囊状影。该征象的出现提示前后根的撕脱，单纯前或后根撕脱或根丝撕脱。无囊肿者也不能除外神经根或根丝的损伤。该征的出现是神经根损伤的有力证据。机理：神经根受暴力牵拉，硬膜向外成锥状变形并撕裂，造影剂沿裂口扩散所致，同时周围软组织损伤或瘢痕化又使脑脊液局限包裹所致。,4、“黑线”征：主要表现为囊状病变与蛛网膜下腔之间的线状影。此线状影为硬脊膜增厚所致。在椎管内囊状病变与蛛网膜下腔内脑脊液的衬托下

11、显示出的线状影。 5：椎旁肌间隙高密度影。该征提示脊神经断裂，常见于严重暴力对撞伤所致的臂丛神经损伤。,MRI:能清晰的显示脊髓局部、臂丛神经根及周围肌肉血管等结构，创伤性脊膜彭出和椎管内囊状脑脊液集聚在T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号。 MRM:可清晰显示神经根袖，神经根等组织，对黑线征、脊髓移位、神经根损伤等情况亦可清晰显示。,有研究表明，CTM对臂丛节前损伤诊断的敏感性和特异性等同于MRI,而对神经根的部分撕脱伤较MRI更具优势，螺旋CT通过三维重建还可以从不同方位观察，对于开展精确的新手术，其优越性显而易见。,臂丛神经损伤的电生理检查,电生理检查对臂丛损伤的范围、部位、性质、

12、与程度的判断均有重要价值。主要有如下几种方法。 一：肢体和肩胛带肌群的肌电图（EMG)及神经传导速度(NCV)检查。所测肌肉的失神经肌电提示神经损伤。NCV测定对判断损伤程度有参考价值。NCV测不出神经完全损伤 NCV减慢50%以上神经大部损伤 NCV减慢50%一下神经部分损伤 NCV减慢30%以下神经被粘连压迫 NCV正常功能性障碍或运动神经元病变,感觉神经动作电位（SNAP)和体感诱发电位(SEP)测定：机制：由于主管的第一级神经元位于后跟丝状结构远端的脊神经节内，当丝状结构断裂（节前损伤），则脊神经节内的感觉神经元仍然与周围的感觉神经纤维保持连系，不断地为神经纤维提供轴质流，保持周围感觉

13、神经纤维髓鞘的正常结构与功能，故仍可测出（SNAP)，但连接脊髓的通路（丝状结构）中断，故感觉冲动不能传到大脑皮质，因而不能测出SEP。,臂丛神经损伤-诊断,有无臂丛神经损伤。 臂丛神经损伤定位。 臂丛神经根、干、股、束、支的定位诊断。 臂丛神经根损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别。,臂丛节前节后损伤的鉴别,臂丛损伤的治疗,一般治疗：药物、理疗、功能锻炼。 特别注意如下问题：1、感觉丧失的保护。2、疼痛的治疗。3、肿胀的防治。4、信心的树立。,臂丛损伤的治疗-手术治疗,手术指征： 1：臂丛神经开放损伤、切割伤、枪弹伤、手术伤及药物伤，及早探查，手术修复。 2：臂丛闭合损伤，如确诊为节前损伤，及早手

14、术，行神经移位术， 3：臂丛神经节后损伤，保守治疗三个月,无任何功能恢复者。或虽有恢复但主要功能未恢复者；或恢复次序成跳跃性者；或恢复中断持续超过三个月者。现在提倡伤后两周至四周内及早探查，清除血肿，术中检查确诊神经断裂及早行神经移位或移植术。 4：节后损伤合并锁骨骨折，第一肋骨骨折或腋部大血管损伤者。 5：产瘫，伤后三个月如无明显功能恢复者应及早手术探查。,臂丛开放伤：A:锐器伤1、很快就诊者：一期修复。 2、合并血管伤、纵膈伤、胸腔脏器伤-延迟臂丛修 3、 伤后未很快就诊者伤口愈合、其他情况稳定后（3-6周的观察）视情况决定是否手术,B:枪弹伤：1、无合并伤者没必要早期探查，但应建立神经功

15、能恢复时间表。 2、合并血管或内脏损伤一期修复,闭合损伤：节前损伤早期神经转位 节后损伤,手术目的,臂丛损伤优先修复顺序：1、屈肘功能恢复。2、肩外展功能恢复。3、前臂及手内侧感觉功能恢复。,手术方法,开放损伤一期神经缝合 术中肌电检查有神经动作电位神经松解 神经完整性丧失、肌电检查无电位或仅有小部分电位切除神经瘤、神经移植 节前损伤、无接受神经移植的近侧断端、经观察36个月神经功能无明显恢复者神经转位 节后损伤无接受神经移植的远侧断端神经肌肉埋入,臂丛修补重建后观察1218个月，如神经恢复不满意则考虑行外周重建如斜方 剂转位带三角肌-改善外展功能。背阔肌转位改善肩外旋功能。背阔肌、胸大肌、肱

16、三头肌、胸锁乳突肌、屈肌- 选前几群转位重建屈肘功能。其中 一背阔肌、肱三头肌转位最为可靠。,臂丛损伤的治疗-手术治疗,术前检查：一般检查。 特别检查： 1、胸透或胸片。 2、肺功能测定。呼吸道通气量(VC),总肺活量(TLC),肺功能残气量(FRC),最大残气量(MVV)。 3、斜方肌功能状态的测定。,臂丛神经探查术,臂丛神经探查术,臂丛神经锁骨上显露,臂丛神经锁骨下显露,臂丛神经锁骨后显露,臂丛探查术中处理原则,臂丛连续性存在，但被周围组织压迫粘连-去除压迫粘连因素（神经外减压）-显微镜下神经鞘切开（神经内减压） 神经断裂或神经瘤巨大，充分显露两断端，切除瘢痕或神经瘤使断端神经乳头清晰可见

17、-无张力下行鞘膜缝合或多股神经移植。 椎孔处神经根断裂-神经移位术,臂丛根性撕脱伤的判断,术前：颈5、6根性撕脱伤-斜方肌萎缩，耸肩功能严重受限，颈8胸1根性撕脱伤-Horner征。SNAP存在，SEP消失。1015%的假阳性。 术中：可见如下表现类型。1、斜角肌间隙内直到椎孔无神经组织，瘢痕组织代替。2、锁骨上窝处有巨大神经瘤呈团缩状。3、神经根连续性存在，但椎孔处神经根呈单辫型、双辫型或倒钩型。4、神经根形态完全正常，质地、粗细、表面情况均正常。术后无任何功能恢复。术中做SNAP及SEP 检查。,神经移位手术方式的选择,神经移位手术方式,臂丛神经松解术,游离神经移植修复臂丛神经缺损,膈神经

18、移位术,膈神经移位术,肋间神经移位术,肋间神经移位术,副神经移位术,颈从移位术,膈及肋间神经移位治疗全臂丛撕脱伤,健侧颈7神经移位术,健侧颈7神经根在臂丛中位置居中，并独立形成中干，上肢5大神经中任何一根都不是由颈7单独形成，故切断颈7神经根或中干将不影响上肢功能。切取部位：中干，中干后股，中干前股。,健侧颈7移位,将健侧颈7神经根移位到患侧臂丛处有五种方法：1；健侧颈7-（腓肠神经20cm)-患侧受区神经。2；健侧颈7-（腓肠神经20CM、颈横动脉小隐静脉肩峰动脉）-患侧受区神经。3；健侧颈7-（颈横动脉与颈外静脉小分支）-患侧尺神经伴行尺动脉与静脉。4；健侧颈7-患侧尺神经（带尺侧上副动脉）。5；健侧颈7-颈椎前间隙-患侧受区神经。,健侧颈7移位,尺神经二期移位的方法：健侧颈神经与患侧尺神经吻合后，健侧再生神经沿患侧尺神经向患侧方向生长，待临床与肌电证实神经再生达到患侧腋部则考虑二期移位。 颈7-尺神经-桡神经 颈7-尺神经-肌皮神经 颈7