一例社区获得性肺炎的发散

1、.,社区获得性肺炎,刘捷克,太和县中医院集团界首市中医院,.,基本信息,姓名：李赛赛,性别：男,年龄：25岁,发病季节：冬至,职业：电子厂工人,户籍：本地,.,主诉：发热半月余 现病史：患者半月前受凉后出现发热，最高体温38.2，无畏寒寒战，无四肢酸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，伴有咳嗽，为刺激性干咳，偶有咳痰，痰白粘，不易咳出，无痰中带血等。于当地卫生院治疗（具体方案不详）1天后，外出务工（3天），期间自觉持续低热，无明显规律性，多次测体温均为37.4，有夜间盗汗2次，稍感倦怠乏力，无午后潮热，12.13于界首市人民医院就诊，查胸片示：支气管感染，予“左氧氟沙星片”,病史简介,.,“肺力

2、咳合剂”口服后，咳嗽、咳痰较前好转，仍有持续低热，体温仍波动在37.4。昨于界首市人民医院复诊，查胸部CT提示：双肺感染，为明确病因，特来我院门诊就诊，现为求进一步诊治，门诊拟“肺部感染”收入我科。追问病史，发病来曾于防疫站行痰找抗酸杆菌3次，均阴性。病程中饮食可，夜眠一般，二便如常，近三月体重下降约3斤。,.,体格检查,既往史、个人史及家族史,既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支气管炎”及“肺结核”等病史。有吸烟史3年，每天3-4支，目前戒烟中。否认酗酒史。,体格检查,T37.3 P64次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 神清，精神可，口唇不绀，颈静脉无充盈

3、，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率：64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下未及，剑突下压痛（-），双下肢无水肿，NS（-）。,.,辅助检查,2016-12-12,界首市人民医院胸片示：支气管感染,2016-12-20,界首市人民医院胸部CT示： 双肺感染,.,2016-12-12,.,12-20胸部CT (2-4层面),.,胸部CT（5-8层面）,.,初步诊断,支气管肺炎,.,辅助检查,2016-12-22,我院血常规+CRP： WBC 3.28*109/L 、NE% 38.7% 、RBC 3.83*1012/L 、HB 140 g/L、PLT 227*109/L、超敏C反应蛋

4、白 0.5 mg/L、CRP 5.0 mg/L；,2016-12-24,复查血常规+CRP： WBC 3.62*109/L、NE% 43.7% 、RBC*3.55*1012/L 、HB 133.00 g/L、PLT 208*109/L、C-反应蛋白 5.0 mg/L,RBC减少（慢性感染？脾亢？）,.,辅助检查,2016-12-22,血沉： 17.00 mm/h,2016-12-24,血沉：11.00 mm/h；,.,辅助检查,PPD试验,12-23（第3天）阴性；12-25（第5天）弱阳性；,T-SPOT,未回,.,肝肾功能、电解质、尿常规、大便常规均未见明显异常。（12.22）痰找抗酸杆菌

5、（-）；痰培养（-）。心电图正常。,.,2016-12-23心电图,.,长期医嘱（12.21-12.25）,0.9氯化钠注射液 100ml 头孢他啶 2g ivgtt bid,0.9氯化钠注射液 2ml 氨溴索 15mg 糜蛋白酶 4ku 雾化吸入 bid,复方甲氧那明胶囊 25mg po tid,0.9氯化钠注射液 250ml 清开灵注射液 30 ml ivgtt qd,.,临时医嘱（12.21-12.25）,45%,75%,20%,.,反思,1、该病例诊断是否合理 2、用药是否规范 3、肺部感染与肺炎的区别 4、肺炎的分类 5、是否进一步跟进痰找抗酸杆菌，以明确是否有肺结核,.,发散与循证

6、,（明确几个定义及参考中国成人CAP诊疗指南（2016）,肺部感染：指发生在肺实质（指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，即与肺内空气接触的腔隙和管壁）或肺间质（包括结缔组织及血管、淋巴管、神经等，为肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织）的炎症性疾患。生物性致病因子、过敏以及物理、化学因素均可引起肺炎。生物性致病因子的感染途径可为气源性、血源性、或淋巴源性，在肺内沿支气管肺泡系蔓延（经支气管、孔氏孔、兰勃管）。病变以腺泡、肺小叶、肺段或肺叶为单位。1.由细菌、病毒、真菌或原虫等致病微生物引起 2.感染途径：最常见来自气道，其它可以来自膈肌、纵膈。,.,肺炎：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可

7、由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。,肺炎分类 按解剖、病因或患病环境分类，也可按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎（8版教科书未提及 ）,1.大叶性（肺泡性）肺炎 2.小叶性（支气管性）肺炎 3.间质性肺炎,按解剖,按病因,细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体、衣原体） 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体、寄生虫）理化因素所致肺炎（放射性损伤所致放射性肺炎、反流性食管炎引起的胃酸吸入所致的化学系肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生严重反应的类脂性肺炎）,.,按环境,1.CAP,1、CAP 指在医院外罹患的感染性肺实

8、质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病得到肺炎。 社区获得性肺炎的病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。就细菌病原来说，社区获得性肺炎，除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质，假单胞菌可直接定居于气管外，其余均为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得的。临床较为常见的社区获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。社区获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉

9、热衣原体等。,2.HAP,.,.,.,CAP的诊疗思路,.,如何确定肺炎诊断,首先必须把肺炎与呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽有咳嗽、咳痰和发热症状，但有特点，上、下呼吸道感染均无肺实质浸润，肺部X线检查可做鉴别。其次与其他类似肺炎的疾病区分开来。如：肺结核；肺癌；肺血栓栓塞症；非感染性肺部浸润（间质肺、肺水肿、肺不张、肺血管炎）。,.,1、社区发病。 2、肺炎相关临床表现,CAP诊断标准,1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；,2）发热,3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；,4）外周血白细胞10109/L或小于4109/L，伴或不伴细胞核左移。,3、

10、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,.,CAP严重程度评估,1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构，推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否超过65岁，具体评分每项1分： 意识障碍； 呼吸频率30 次/min； 收缩压90 mmHg或舒张压60 mmHg； 年龄65岁。评分： 0分:低危，门诊治疗；1-2分：中危，建议住院或严格随访下院外治疗； 3分：高危，应住院治疗

11、。 2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮7 mmon/l，其余相同。平复死亡风险时每项1分： 0-1分低危，原则上门诊治疗； 2分中危，建议住院或严格随访下院外治疗； 3-5分高危，应住院治疗。3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP评分。4、重症CAP诊断标准（1）主要标准： 需要气管插管性机械通气治疗； 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。（2） 呼吸频率30 次/min； 氧合指数250 mmHg； 多肺叶浸润； 意识障碍和（或）定向障碍； 血尿素氮 ； 收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。符合

12、以上1项主要标志或3项次要标准可诊断重症CAP。,.,CAP病原学诊断方案选择,.,确定病原体的方法,1、痰培养 2、经纤维镜或人工气道吸引(受口腔部细菌污染的机会较咳痰少) 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针吸检和开胸肺活检 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验（军团菌和肺炎链球菌抗原） 8、血清学检查（测定特异性IgM抗体滴度，支、衣原体、嗜肺军团 菌和病毒感染等，多为回顾性诊断）,方法虽多，但仍有高达40%-50%的肺炎不能确定致病菌,.,经验性治疗,1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。 2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药

13、物治疗。 3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。 4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者推荐联合用药。 5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。 6、年龄 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、

14、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等,.,7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发细菌感染的可能。 8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指征。 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长； 非典型病原体疗程延长至10-14天； 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程可延长至14-21天。 9、获得病原学结果后，进行有针对性的抗感染治疗，即目标性治疗。,.,辅助治疗,1、 监测血氧，出现低氧

15、血症者推荐鼻导管或面罩吸氧以维持血氧饱和度在90%以上。2、对于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建议采用无创通气（NIV）。 3、 存在ARDS者建议气管插管后，采取小潮气量机械通气，重症CAP合并ARDS，常规机械通气不能有效改善时，可考虑体外膜肺氧合（ ECMO ）。 4、糖皮质激素 降低合并感染性休克CAP患者的死亡率；推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超过7天,.,.,.,.,.,重症肺炎的诊断标准,符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。,主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积