羊水栓塞的完整病例

1、.,患者 女 31 岁 主因“孕35+5周，中央型前置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产术 已住院保胎1月 术前检查HGB109g/l，plt211*109 血凝：,.,CSEA+ABP+CVP 椎管用药：0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黄碱入壶预防低血压 胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛 宫体注射，同时卡贝 溶100ml静点 1min后患者血压下降70/40，心率加快120bpm 同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮疹,.,过敏性休克 血压 、血氧同时下降，皮疹 可疑过敏药物：卡贝 停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢化可的松1

2、00+100mg，肾上腺素1mg溶100ml盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg，稀释2ml予1ml，同时呼叫请求帮助。 此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周，及整个眼面部浮肿,.,主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长 同事齐到场帮助配药给药 抢救过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁1mg，听诊双肺未及明显异常 此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改观,.,台上情况：出血约400ml，创面无渗血 羊水栓塞？！,.,危急管理,1,紧急呼叫了么 2,准备了急救设备车么 3,通知急救小组了么 4,明确各人的责任了

3、么 5,合理分配工作量了么,.,羊水栓塞的临床表现,典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。 1995年 Clark 统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占87%，低血压100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。,.,羊水栓塞时低氧血症原因,肺血管痉挛肺血流骤减换气障碍 肺水肿、肺出血通气障碍 肺内动静脉分流 ARDS 呼衰,.,羊水栓塞时低血压原因,1、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。 2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血,.,羊水栓塞的诊断,典型的临床症状：临产

4、后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞 体征：严重呼吸困难、休克、心衰。 胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。 血内找到羊水成分 心电图可显示T-ST变化 血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒：PaO2 ,Pco2 7.单克隆抗体TKH-2：测定血清中SialgITn抗原升高。 8.血中组织因子TF测定 9.传统仍以排除法作诊断,.,羊水栓塞的治疗,羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏：

5、大量激素 呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用 抑制迷走神经反射：早期使用 抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物 防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白原、 血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶： 待D-dimer或纤维蛋白原上升时用如6-氨基已酸 止血环酸，止血芳酸等。,.,羊水栓塞的治疗,脏器功能不全治疗： 左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主； ARDS出现早及早呼吸机治疗； 肾脏保护； 预防感染 纠正酸中毒,.,关于肝素使用问题,肝素 应用以低剂量静脉持续输注510 U/(kgh)为主，近年

6、来部分学者认为超小剂量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生. 低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用,.,紧急救治,羊水栓塞早期分布性休克的病因 过敏样休克 弥漫性血管内凝血,.,羊水栓塞早期分布性休克的治疗,此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。 1.抗过敏处理 2.阻断DIC高凝状态 3.容量补充 此时尚无明显出血，容量补充以晶体液及胶体液为主，可以3:1比例补充，增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌注。,.,羊水栓塞早期分布性休克的治疗,4.血管活性药物使用:肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油 5.为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊水栓塞发病早期可用阿托品0.5-1mg小壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气管内滴入。,.,严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的25-30%时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常15-25%时则ATP就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如血供降到正常的10%以下则细胞坏死。 因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键。,.,总