（医学课件）复杂腹腔感染诊断与治疗策略.ppt

1、复杂腹腔感染诊断与治疗策略,1,目录,复杂腹腔感染概述 复杂腹腔感染常见致病菌及其特点 复杂腹腔感染诊断与治疗,2,复杂腹腔感染(cIAI)的定义,复杂腹腔感染(Complicated Intra-abdominal Infections)：是指因腹腔内空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染 范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤 脓肿形成 腹膜炎 原发性 自发性细菌性腹膜炎 继发性 肠道细菌经穿孔或 坏死肠壁引起 第三级 原发或继发48h治疗后 持续发展的重症腹膜炎,任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.,3,复杂性腹腔感染分类,各种不同病理状态 胃十二指肠溃

2、疡穿孔 胆道感染 小肠穿孔 复杂性阑尾炎(脓肿或穿孔) 复杂性憩室炎(脓肿或穿孔),Goldstein E. Clin Infect Dis 2002 Sep 1;35(Suppl 1):S106-11.,4,cIAI死亡率较高，与感染部位密切相关,WEIGELT JA et al. Cleveland clinic journal of Medicine. 2007;74(4):S29-S37,腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同(%),5,目录,复杂腹腔感染概述 复杂腹腔感染常见致病菌及其特点 复杂腹腔感染诊断与治疗,6,消化道不同部位常见菌群,胃 幽门螺杆菌 乳酸杆菌,结肠 类杆菌 消化链

3、球菌 梭状芽胞杆菌 双歧杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌 肠球菌 葡萄球菌,近端小肠 链球菌 肠球菌 葡萄球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 类杆菌,远端小肠 链球菌 葡萄球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌 类杆菌 梭状芽胞杆菌,胆道 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠球菌,7,腹腔感染的病源分布(1),G-菌,G+菌,其他类杆菌,梭菌属,真杆菌属,厌氧菌,Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-H

4、ill Book Co., 1999:1541-42,百分比(%),8,腹腔感染的病源分布(2),G-菌,G+菌,非发酵糖菌,肠杆菌科,肠球菌属,葡萄球菌属,杨启文, 等.腹腔感染细菌流行病学调查.中华普通外科学文献(电子版).2009;3:427-433.,百分比(%),9,混合感染发病率高，不容忽视(1),混合感染,单一感染,混合感染发病率(%),混合感染发生率为51.9%，高于单一致病菌感染,米纳斯吉拉斯州医院中150例腹腔感染患者微生物培养结果分析,Santos SG et al. Am J Infect Control. 2003;31(3):135-43,10,混合感染发病率高，不

5、容忽视(2),98%,100%,穿孔性阑尾炎,急性坏死性小肠炎,55-91%,腹腔脓肿,胆道感染,41-45%,腹腔感染混合感染发病率(%),需氧菌和厌氧菌的混合感染发生率高达86-94%,湘雅医院的卫生部全国医院管理培训中心对全国上报资料中615例腹腔感染的病原菌分析结果,吕新生.腹部外科；2004;17(3):136-137,11,复杂腹腔感染的感染部位不同，病原体的种类亦不同 复杂腹腔感染以混合感染多见，其发生率高于单一致病菌感染，通常以需氧菌和厌氧菌的混合感染为主,12,目录,复杂腹腔感染概述 复杂腹腔感染常见致病菌及其特点 复杂腹腔感染诊断与治疗 早期诊断、液体治疗和抗生素的使用时机

6、 感染源控制措施的选择 抗感染药物的选择,13,早期诊断,通过病史、查体与实验室检查基本上可以明确需要进一步处理的腹腔感染,任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.,14,为确保内稳态平衡，应恢复腹腔感染病人的血管内容量 对于合并脓毒症休克的病人，应立即开始液体复苏 对于无低血容量的病人，应建立静脉通道，以备后续的液体治疗,液体治疗,任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.,15,抗生素的使用时机,一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始抗生素治疗,合并脓毒症休克尽早使用抗生素,无脓毒症休克 病人在急诊室也应使用抗生素,针对感染源手术时应确保抗生素浓度

7、,任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.,16,感染源控制措施的选择,应针对病人具体情况选择引流与清创措施，决定是否转流粪便行肠造口或重新吻合肠管 对弥漫性腹膜炎病人，应尽快手术，如有可能首先考虑经皮脓肿或炎性积液引流，其次考虑行剖腹手术 对于血液动力学稳定且没有脏器障碍的病人应尽早处理 如果使用了合适的抗感染药物并有严密监测，手术可延迟最长至24h进行,任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.,17,抗菌治疗策略,明确 致病菌,正确的初始经验抗菌治疗,尽早做细菌培养和药物敏感试验，过渡到目标(针对性)治疗,18,p0.05,p0.05,*Su

8、ccessful outcome was defined as resolution with no change in treatment. Davey P et al. Presented at the International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research Sixth Annual International Meeting, 2001. Bare M et al. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infect

9、ious Diseases, 2002.,(n=238),(n=56),(n=290),(n=75),正确的初始经验药物治疗的重要性,百分比(%),百分比(%),19,积极经验性治疗的益处,Ann Surg .1991;214: 543-549,伤口,脓肿,二次手术,死亡,百分比(%),20,+莫西沙星 +替加环素 +头孢西丁,+多利培南,2010年 IDSA cIAI 指南增加莫西沙星单药治疗方案,与2003年 IDSA cIAI 指南相比，新版指南增加了莫西沙星单药治疗方案治疗轻中度腹腔感染,Solomkin et al. IDSA Guidelines Clin Infect Dis.

10、2003 Oct 15;37(8):997-1005. Joseph S et al. Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. 2010:50 (15):133-164.,21,2003年IDSA cIAI诊治指南与2010年新版IDSA指南推荐用药的区别： 轻-中度cIAI： 2003年IDSA指南推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗，新版指南则不再推荐 2010年新版指南增加了莫西沙星单药、替加环素及头孢西丁的治疗方案 重度cIAI： 2003年IDSA指南推荐头孢曲松等三代头孢治疗重度腹腔感染，但新版指南不再推荐其用于治疗重症感染,20

11、10年IDSA cIAI 指南为何新增莫西沙星单药方案？,22,消化链球菌属,乳酸菌属,脆弱拟杆菌,G-球菌,莫西沙星对厌氧菌保持强大抗菌活性(1),莫西沙星对腹腔感染常见厌氧菌的抗菌活性高达83% (763/923，MIC2g/ml),Goldstein EJ et al. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:148-155.,一项自复杂性腹腔感染患者中分离的923株厌氧菌，测定莫西沙星对于其的抗菌活性,莫西沙星,左氧氟沙星,循证医学证据表明,23,百分比(%),37/46,42/51,18/24,20/27,25/28,22/24,158/191,172

12、/197,23/32,22/25,74/90,83/97,32/37,32/39,27/32,14/17,50/57,31/36,G+厌氧菌,G厌氧菌,Goldstein EJ et al.Clin Infect Dis. 2011 Oct 12.,收集2000-2010年的4项关于莫西沙星治疗cIAIs的临床研究，4项研究均是国际多中心、随机双盲对照研究，评价莫西沙星临床有效率，以及对自409例微生物学可评估人群中分离出的537株常见厌氧菌的体外抗菌活性。,莫西沙星对厌氧菌保持强大抗菌活性(2),循证医学证据表明,24,153/196,146/183,临床治愈率,一项前瞻性、随机、双盲、多中

13、心、对照研究，用法：静注/口服拜复乐 400mg 每日一次，治疗5-14天；静注哌拉西林/他唑巴坦 3.0/0.375g q6h或口服阿莫西林/克拉维酸 800mg/114mg 每日2次，治疗5-14天,Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.,莫西沙星 静注/口服,哌拉西林/他唑巴坦 静注 阿莫西林/克拉维酸 口服,67/87,69/90,35/41,36/50,细菌清除率,大肠杆菌,脆弱拟杆菌,P=NS，95可信区间（-7.4,9.3),北美研究显示：莫西沙星单药治疗复杂腹腔感染的临床疗效和细菌学清除率与哌拉西林/他唑巴坦序贯阿莫西林/克拉

14、维酸相当,莫西沙星单药治疗复杂腹腔感染临床治愈率及细菌学清除率分别为78.2%和85.4%,循证医学证据表明,25,莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染,一项前瞻性、随机、双盲、多中心、对照研究，用法：静注/口服拜复乐 400mg 每日一次，治疗5-14天；静注哌拉西林/他唑巴坦 3.0/0.375g q6h或口服阿莫西林/克拉维酸 800mg/114mg 每日2次，治疗5-14天,Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.,莫西沙星 静注/口服,哌拉西林/他唑巴坦 静注 阿莫西林/克拉维酸 口服,下消化道,上消化道,临床治愈率(%),n=150

15、 n=153,n=16 n=19,莫西沙星单药治疗不同部位腹腔感染临床治愈率为79%和81%,循证医学证据表明,26,莫西沙星轻中度腹腔感染临床治愈率更高,一项前瞻性、随机、双盲、多中心、对照研究，用法：静注/口服拜复乐 400mg 每日一次，治疗5-14天；静注哌拉西林/他唑巴坦 3.0/0.375g q6h或口服阿莫西林/克拉维酸 800mg/114mg 每日2次，治疗5-14天,Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.,莫西沙星 静注/口服,哌拉西林/他唑巴坦 静注 阿莫西林/克拉维酸 口服,轻中度,重度,临床治愈率(%),n=138 n

16、=161,n=45 n=35,莫西沙星单药治疗轻中度腹腔感染临床治愈率达81%,循证医学证据表明,27,莫西沙星对厌氧菌较强的抗菌活性以及北美研究结果是2010年新版指南推荐莫西沙星单药治疗cIAI的循证基础，除此之外，莫西沙星抗菌谱广、腹腔组织浓度高同样是指南推荐单药治疗的基础,28,莫西沙星可全面覆盖外科感染常见病原菌,Gilbert DN et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009.,+通常临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；：尚无资料。,29,莫西沙星腹腔组织浓度

17、高,组织浓度(mg/L),取静脉给药值,莫西沙星国外说明书. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 693696. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 875877. J Antimicrob Chemother. 2006 Nov;58(5):994-9. Epub 2006 Sep 6.,T/S=1.5,T/S=9.7,T/S=6.8,T/S=2.0,T/S=2.6,T:组织浓度 S：血浆浓度 T/S：药物穿透指数 T/S1，表示药物组织浓度大于血浆浓度，其杀菌效果更强

18、 莫西沙星在腹腔组织中浓度均高于血浆浓度，因此在组织中杀菌效果更强,30,鉴于莫西沙星对厌氧菌良好的抗菌活性、抗菌谱广、组织浓度高以及良好的临床疗效，2010年新版指南推荐其单药治疗轻中度腹腔感染，同时2010年针对指南发表的综述性文章也对莫西沙星给予较高的评价 2011年最新研究汇总结果再一次证实了莫西沙星治疗腹腔感染的有效性,31,百分比(%),146/183,153/196,199/246,218/265,157/174,165/171,315/352,324/347,817/955,860/979,Goldstein EJ et al.Clin Infect Dis. 2011 Oct 12.,收集2000-2010年的4项关于莫西沙星治疗cIAIs的临床研究，4项研究均是国际多中心、随机双盲对照研究，评价莫西沙星临床有效率，以及对自40