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文档简介
1、Long-term Secondary Prevention of Stroke 缺血性卒中的长期二级预防,卒中仍是中国巨大医疗和经济负担,每年有250万中国人新发卒中 每年有160万中国人死于卒中 卒中是我国年龄60岁人群总 死亡第二位原因,15-59岁人口总死亡第五位原因 每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币,2011年11月3日 中国卒中现状报告,1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.,我国卒中患者复发、血管事件发生率高需要积极做好二级预防工作,1年累积事件率(%),中国国家卒中登记(CNSR)数据,来自中
2、国132家医院11384例缺血性脑血管病患者,随访1年 联合血管事件:卒中复发、心梗或心血管死亡,Stroke. 2011; 42 (12): 3619 - 20.,目前一致认为:抗血小板治疗是卒中二级预防的重要手段,Stroke. 2007;38:1110-1112,Antiplatelet 抗血小板药,Antihypertensive 降压药,Statins 他汀,A,S,A,所有的动脉粥样硬化性卒中患者,均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗,卒中二级预防策略“ASA”策略:抗血小板药、他汀、降压药,ATC荟萃分析抗血小板治疗是脑卒中二级预防的有效途径,BMJ
3、 2002,324:71,除有效性之外,依从性是二级预防疗效的重要保障,Stroke. 2001; 32: 1884 - 1889,Compliance with pharmacological therapy is essential for the efficiency of secondary prevention of ischemic stroke.,疗效取决于依从性,为何依从性在卒中二级预防中如此重要?从REACH 注册分析谈起,European Heart Journal (2009) 30, 23182326,动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%,是1年事件率的
4、两倍!,* 所有的事件率经年龄和性别校正,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009,不同血管床病变中,脑血管病变患者缺血事件发生率最高!,缺血事件:MI/卒中/ 血管性死亡,MI, 心肌梗死; CAD, 冠状动脉疾病; CVD, 脑血管病; PAD, 外周动脉病,* 所有的事件率经年龄和性别校正,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009,
5、脑血管病变患者的卒中再发率最高,MI, 心肌梗死; CAD, 冠状动脉疾病; CVD, 脑血管病; PAD, 外周动脉病,* 所有的事件率经年龄和性别校正,随访3年事件率不同基线病变情况,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009,抗血小板治疗依从性评价研究,Curr Med Res Opin 2010; 26:102330,卒中复发住院风险:依从性好 vs 依从性差,与依从性差的卒中患者相比, 依从性好的患者卒中复发住院风险降低72.5%,Curr Med Res
6、Opin 2010; 26:102330,国外经验:遵循指南,降低卒中死亡率,研究显示,卒中患者的存活率和治疗效果与治疗时对指南的依从度直接相关,提高指南依从度可显著增加卒中患者的存活率。,NC:指南的非依从性,数值越高即对指南的依从度越低,Stroke. 2002;33:1341-1347,真实的临床实践中,长期二级预防的依从性如何?,AVAIL研究卒中患者1年后二级预防用药率低下,AVAIL 为多中心研究,数据来自注册并参与AHA卒中GWTG(Get With The Guidelines)项目的106家美国医院2880例患者。评价了出院1年时缺血性卒中患者和短暂性脑缺血发作(TIA)患者
7、对于卒中二级预防药物的依从性,仅65.9%的患者在出院1年时仍在服用出院时所处方的二级预防药物。,Neurology 2011;77:11821190,AVAIL研究二级预防药物的使用依从性情况,Neurology 2011;77:11821190,卒中患者二级预防长期用药的影响因素,Neurology 2011;77:11821190,持续用药的独立预测因素: 出院时处方药物的数量 对药物作用及不良反应的理解 经济收入 与主管医师有预约随访,卒中2年内抗血小板药物使用率持续下降,Stroke 2010;41;397-401,降压药物: 95.5% - 74.2% 他汀类: 91.7%- 56
8、.1% 抗血小板药物: 96.4%- 63.7% 抗凝药物: 89.1% - 45.0%,96.4%,63.7%,Stroke 2010;41;967-974,坚持抗血小板治疗(%),我国缺血性卒中患者抗血小板治疗无法坚持,情况不容乐观,中国国内进行的前瞻性、多中心、注册研究。共入选4782例缺血性卒中患者。,*P0.001,中国患者依从性不佳的原因,Stroke 2010;41;967-974,停用抗血小板治疗药物的原因,哪种抗血小板药物更适宜长期二级预防使用?,决定药物依从性的因素,大量研究证实:氯吡格雷用于卒中长期二级预防,可兼顾疗效与依从性,阿司匹林,氯吡格雷,阿司匹林 +双嘧达莫,近
9、年来探讨脑卒中二级预防的循证医学研究,CAPRIE(1.9年) ASOP(5年) 氯吡格雷疗效更好,ESPRIT(3.5年) ESPS-2(2年),阿司匹林+双嘧达莫疗效更优,PROFESS(2.5年) 二者疗效相当 氯吡格雷安全性更好,CAPRIE研究:氯吡格雷与阿司匹林的头对头对照研究,Lancet 1996; 348: 132939.,- 目的: - 比较氯吡格雷75mg/天和活性对照 阿司匹林 325 mg/天的有效性和安全性 - 方法: - 双盲、随机、多中心、前瞻性研究(16个国家的384个中心) - 人群: - 19,185位患者 : 缺血性卒中, 6个月 心肌梗死 (MI),
10、35 天 外周动脉病 随访1- 3 年 (平均=1.9年) - 综合主要终点: - 缺血性卒中、心梗和血管性死亡的总和,CAPRIE研究证实:氯吡格雷比阿司匹林多降低缺血性事件再发风险8.7%,累积事件发生率 (心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡),随访月数,8.7%*总计相对风险降低,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,p = 0.043,氯吡格雷75mg/d(n = 9,599),*意向治疗分析,阿司匹林325mg/d(n = 9,586),前瞻性、随机、双盲研究19,185例新发心梗、卒中、外周动脉疾病患者 两者安全性相当(除外对阿司匹林耐受性差的患者),
11、累积事件发生率(%),Lancet 1996; 348: 132939.,CAPRIE后续分析:对于既往有缺血性事件的患者,氯吡格雷比阿司匹林多降低 14.9% 的相对风险,20,10,0,10,20,30,40,终点:缺血性卒中、心梗、血管性死亡,氯吡格雷更佳,8.7%,14.9%,先前有急性事件人群,整个 CAPRIE研究人群,终点:缺血性卒中、心梗、 因心绞痛/间歇性跛行/外周缺血/TIA/心梗再入院,先前有急性事件人群,整个 CAPRIE研究人群,12.0%,9.0%,Stroke. 2004;35:528-532.,阿司匹林更佳,Expert Opin Pharmacother, 2
12、005,6(5):755-764.,ESRS3分的高危患者,预防卒中再发,氯吡格雷优于阿司匹林,CAPRIE :缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者,ESRS评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者,占1.4%),未纳入 卒中高危:动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),CAPRIE研究:与阿司匹林相比,氯吡格雷胃肠道出血发生率更低,颅内出血发生率相当,Lancet 1996; 348: 132939.,CAPRIE研究:氯吡格雷因胃肠道不良反应导致的停药率低于阿司匹林,Lancet
13、 1996; 348: 132939.,P0.05,CAPRIE研究:氯吡格雷永久性停药率低于阿司匹林,Lancet 1996; 348: 132939.,P0.05,ASOP研究:探讨氯吡格雷和阿司匹林对缺血性卒中5年生存率的作用比较,Arch Med Res.2011 Aug;42(6):443-50.,氯吡格雷和阿司匹林对首发急性缺血性卒中5年生存率的作用比较,- Athens Stroke Outcome Project -,雅典1228例首发急性非心源性缺血性卒中患者 (动脉粥样硬化性,腔梗和隐源性卒中)中开展的分析5年生存独立预测因子的回顾性研究,ASOP研究:氯吡格雷比阿司匹林显
14、著降低5年复合血管事件,Arch Med Res.2011 Aug;42(6):443-50.,死亡率对比(%),氯吡格雷降低首发急性非心源性缺血性卒中的心血管事件优于阿司匹林,ASOP研究:氯吡格雷比阿司匹林显著提高5年生存率,Arch Med Res.2011 Aug;42(6):443-50.,氯吡格雷降低首发急性非心源性缺血性卒中的死亡率优于阿司匹林,死亡率对比(%),ASOP研究:用药5年氯吡格雷与阿司匹林依从性相似,Arch Med Res.2011 Aug;42(6):443-50.,用药5年氯吡格雷与阿司匹林依从性,P = NS,Asia 9 countries,Austral
15、ia,Africa and Middle East 3 countries,South America 2 countries,North America 3 countries,Europe 17 countries,全球最大的卒中二级预防试验,N Engl J Med, 2008,359:1238-51,ASIA 36%,CHINA 18%,PRoFESS研究:ASA+ER-DP与波立维的疗效相当,但ASA+ER-DP治疗组大出血事件显著增多,N Engl J Med, 2008,359:1238-51,PRoFESS研究中,因不良反应而永久退出研究的患者比例,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359: published online 27 August 2008.,PRoFESS研究: 单用氯吡格雷长期治疗患者
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