宫颈细胞学检查TBS报告方式及标准.ppt

1、一.宫颈细胞学检查的意义,宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率居全球女性恶性肿瘤第二位。每年约有50万宫颈癌新发病例，其中80的病例发生在发展中国家。我国每年仍有新发病例约1315万例，占世界宫颈癌新发病例总数的288。近年来，有研究发现宫颈癌的年轻病例数有逐年增加的趋势，发病年龄呈年轻化趋势；而宫颈癌的早期发现和早期治疗是降低宫颈癌发病率和提高疗效的关键。,宫颈癌的预防研究方面取得了突破性进展,一、确立了高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对危险度或比值比高达250； 二、宫颈癌筛查的突破目前新发展的薄层液基细胞学和检测HPV DNA的新技术，提高识别高度病变的敏感

2、度1530，大大降低了假阴性，可用于粗筛高风险人群，如果合理运用可查出98以上的早期病人；,病理生理基础,子宫颈癌是一种感染性疾病，与HPV感染密切相关。 子宫颈癌的生成是一个缓慢的过程，一般的宫颈癌前病变发展成为宫颈癌需要5-10年的时间。 细胞病理学检查对CIN及原位癌及早期浸润癌的检出率,宫颈病变,细胞学,阴道镜检 组织活检 颈管诊刮,定期复查,锥切（CKC） 或 全子宫切除,CIN I,CIN II,CIN III,物理治疗 (冷冻 电凝 激光),LEEP,(),(重度非典型增生 原位癌),CIN病变的肉眼表现,CIN外观可以是正常的，仅细胞学或组织学异常。调查CIN1病例190例，其

3、中宫颈光滑的占9.8%，轻度糜烂的占25.2%，中重度糜烂的占65%；CIN23病例292例，其中宫颈光滑的占6.5%，轻度糜烂占24.5%，中重度糜烂的占69%。TCT细胞学异常有宫颈描述的344例中，宫颈光滑和轻度糜烂的为122例，占35.5%。158例HSIL中，外观仅有轻度病变或无明显病变的占33%。调查情况表明，当肉眼观察到明显病变时，多已为浸润癌。,CIN的外观,4.巴氏涂片的主要目的: CIN1-3 原位癌 肉眼不能发现的浸润癌,结论!,恶性肿瘤普查中唯一公认的有效手段!,TBS报告方式及标准,TBS,1988年在美国马里兰州的Bethesda城，50多位美国细胞病理学家讨论并协

4、调制订了新的报告方式及标准，此方式迅速得到了欧、日及我国细胞学家的认可，并迅速得到推广，这个报告方式被称为TBS系统（The Bethesda System）。,标本满意度评价 分类精细对号入座 LSIL及HSIL概念 描述性诊断，将未确定因素降低,TBS的特点,TBS报告主要内容,标本评估 具体描述镜下所见 总体诊断 建议、备注、解释,总 体 诊 断（判读意见）,未见上皮内病变/恶性细胞（NILM） 其它：见宫内膜细胞 上皮细胞异常： a. 鳞状上皮异常 b. 腺上皮异常,（三）上皮细胞异常,鳞状上皮细胞 腺上皮细胞,鳞状上皮细胞异常 非典型鳞状细胞 (Atypical squamous c

5、ells，ASC) 非典型鳞状细胞, 意义不明 (Atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US) 非典型鳞状细胞，不除外上皮内高度病变 (Atypical squamous cells，cannot exclude HSIL， ASC-H) 鳞状上皮内病变 (Squamous Intraepithelial Lesion，SIL) 鳞状上皮内低度病变 (Low-grade squamous Intraepithelial Lesion，LSIL) 鳞状上皮内高度病变 (High- grade squamousIntrae

6、pithelial Lesion，HSIL) 鳞状细胞癌 (Squamous cell carcinoma，SCC),鳞状上皮内病变 LSIL HSIL,低级别鳞状上皮内病变（LSIL）,诊断标准：,注：1. LSIL=CIN,2. HPV感染包括在LSIL范围内。,细胞单个散在或成片排列，胞界清。不正常改变一般限于中、表层鳞状细胞，有丰富的、成熟的胞浆和明确的胞界。核增大、至少是正常中层细胞核的3倍、大小和形状可以有不同，核浆比例升高, 可有双核或多核。染色质增多、常是粗颗粒状、均匀分布，亦可表现得模糊不清或致密、不透明。核仁一般不存在，如果存在也不明显。核膜常有轻微不规模则，但也可以光滑。

7、胞浆可以有特征性的改变挖空或是厚的、角化的。对挖空细胞和桔黄色的角化细胞，核必须符合上述改变，有核周空腔而无核改变者不符合低度病变的诊断。,低级别上皮内病变（传统涂片）,HPV感染后细胞改变(湿疣细胞学),在TBS报告属于LSIL范围 形态特点： 核周空穴细胞（“挖空细胞”） 角化不良细胞 湿疣外底层细胞,LSIL,阴道镜下活检 HPV检测 Leep不常规用于LSIL,高级别鳞状上皮内病变（HSIL）,包含内容： 1. CIN 2. 原位鳞状细胞癌 3. 不除外早期浸润癌,HSIL的形态学类型,大细胞型 角化型 小细胞型 梭型细胞型(化生型),HSIL,Col+Bio确认后做相应处理 Bio后

8、若仅为CINI4-6月复查 Bio确认为HSIL则行宫颈锥切,几点看法,HSIL(CIN3及原位癌)与SCC在细胞病理学的表现差异无特异性 在没有肯定依据的情况下,出现以下改变应提示不除外浸润可能(除外公认的提示浸润的改变):多形性核改变畸形角化核如蝌蚪状,纤维状核出现出血较多且混杂在病变细胞团内极度脏、杂、乱的背景,HSIL与浸润癌,非典型鳞状上皮细胞(ASC) ASC-US ASC-H,ASC-US主要包括：,1、HPV证据不足又不除外 2、不典型化生 3、不典型修复 4、放疗反应 5、角化不良细胞 6、其他刺激后细胞改变,非典型鳞状细胞意义不明确（传统涂片）,ASC-US,4-6月后复查

9、，阴性者正常追随 HC2检测，阴性者同上，阳性者行Col检查并活检,ASC-H,2001版TBS报告新提出的概念 诊断标准：两种类型 不典型不成熟化生型常单个散在或呈小的细胞碎片(10个细胞)，（在常规涂片这些细胞也可见于粘液湖中） 大小与化生细胞一致，核是正常化生细胞核的1.5-2.5倍，核浆比例接近HSIL 核不正常，如染色增多、染色质不规则和核形 状局部不规则不如HSIL明显。,非典型鳞状细胞不除外高级别上皮内病变（传统涂片）,拥挤细胞片拥挤的细胞片、核极性紊乱或难以辩认有鳞状分化的特点（多角形的细胞、有致密的胞浆和有明鲜的线性边缘）。,ASC-H,（1）建议即行Col检查并相应处理。

10、（2）通常诊断为ASC-H的病例60%以上最后确认为HSIL。,ASC-H与HSIL,HSIL与浸润癌,腺上皮异常,AGC-NOS (宫颈、宫内膜、腺细胞) AGC-N (倾向瘤变) AIS ADCA,几点看法,腺上皮病变远没有想象的少 标准掌握正确率较高 常合并鳞状上皮病变 活检部位要表明 再区别鳞状上皮与腺上皮困难时前者优先,非典型颈管细胞 细胞呈片状或条索状排列，有些拥挤、核重叠。核增大到正常颈管细胞核的3-5倍、大小和形状有一些不同，核浆比例增加，染色质轻度增多。核仁可以存在，核分裂像少见。胞浆丰富，胞界常可辩认。,非典型子宫颈管细胞，无特殊（液基涂片，LBP）,非典型子宫颈管上皮细胞

11、，倾向于肿瘤,标准 异常细胞排列呈片状、条带状，核拥挤、重叠。 偶见细胞团呈菊蕊团或羽毛状排列。 核增大，染色质稍增多。 偶见核分裂。 核浆比例升高，胞浆量减少，细胞境界不清。,非典型子宫颈管细胞，倾向于肿瘤（传统涂片）,非典型宫内膜细胞 细胞呈小群出现，每群常5-10个，核较正常宫内膜细胞增大。染色质轻度增多，可以有小核仁。胞浆少，有时有空泡，胞界不清。,非典型腺细胞，意义不明确（液基涂片）,子宫内膜腺癌,标准 细胞排列呈疏松的小团片（块）或弥散分布。 核轻度增大（分化好）至明显增大（分化差）。 核大小不一、失去极向。 在高度恶性的肿瘤中，染色质明显增多及不规则分布，染色质旁区空亮。 核仁小

12、（分化好）至大或多个核仁（分化差）。 胞浆蓝染、有时缺乏，可见空泡或界限不清。 常有肿瘤性素质。,非肿瘤性所见,无上皮内病变或恶性病变 微生物： 阴道滴虫 真菌,形态学上符合念珠菌属 菌群变化，提示细菌性阴道病 细菌,形态学上符合放线菌属 细胞变化,符合单纯疱疹病毒感染,其他非肿瘤性所见 （是否报告，自行选择，固定报告格式中不包括）： 与下列情况有关的反应性细胞改变： 炎症（包括典型的修复） 放射线治疗 宫内节育器（IUD） 子宫切除术后腺上皮细胞状态 萎缩,（一）未见上皮内病变/恶性细胞(NILM),详细描述： 生物性病原体 其它非肿瘤性所见,(二)感染性病变要点,1.关注涂片背景 2.上皮

13、细胞重度炎症反应性改变 3.特异的形态学特征 4.实践经验的积累,病原体,（）滴虫性阴道炎 诊断标准： 梨形滴虫，鞭毛难见 伴随上皮细胞的改变 常伴有纤毛菌感染,（2）真菌感染（霉菌性阴道炎）,诊断标准： 菌丝或假菌丝曙红或灰褐，穿梭在上皮细胞中间 可见孢子 上皮细胞常表现为被“串起”成树叶状,（3）阴道变异菌感染（提示细菌性阴道病）,诊断标准： 1. 线索细胞 6070%； 白带PH4.5 ； 阴道清洁度下降,（4）放线菌感染,诊断标准： 锐角分枝状细丝样微生物，似破棉絮或驼毛样 白细胞黏附呈“硫磺颗粒”状,（5）细胞形态改变与疱疹病毒感染有关,诊断标准： 常为多核合胞体拥挤且镶嵌 毛玻璃样

14、核 核内嗜曙红包涵体,其他非肿瘤性改变,反应性细胞改变：炎症，放疗，理疗等 萎缩（伴或不伴炎症） 子宫切除后见腺上皮细胞 滤泡性宫颈炎 其他,，,(1)显著增加但核浆比例无增加畸形细胞可以出现(2)增大的核可以显示退变(核苍白、皱缩或染色质结构不清、核内空泡)(3)核大小可以不同，一些细胞群中既可有增大的又可有正常大小的核(4)双核、多核常见，核染色可以轻度增加(5)如果同时存在有修复，可以存在显著的单个或多个核仁(6)可见空泡状或多彩的胞浆,与放疗有关的反应性改变,(1)细胞可以单个散在，也可以成团,细胞团常有5-15个细胞(2)胞浆量不同, 常常有大的胞浆空泡使核的位置改变而使细胞呈印戒状

15、表现(3)有时单个上皮细胞核增大、核浆比例高(4)核退变常明显, 核仁可以显著(5)相似于砂粒体的钙化可以不同程度的存在,与IUD相关的反应性改变,子宫切除术后的腺细胞状况,标准 表现为良性的宫颈管型的腺细胞，与宫颈管取材的腺细胞没有区别。 可见杯状细胞或化生的粘液性细胞。 类似于子宫内膜细胞的圆形至立方形细胞。,NILM（TCT阴性）,非高危人群年复查 强烈要求者或高危人群加测HC2 阴性 年复查 阳性 相应治疗后一年复查,诊断标准： （）见 宫内膜细胞，形态如常； （）年龄岁； （）出现时间在月经期后天,（二）其 它（见宫内膜细胞）,宫颈癌的病因 人乳头状瘤病毒 (HPV),人乳头状瘤病毒

16、被证实是导致子宫颈癌的病因（哈拉尔德-豪森） HPV的型别有100多种，WHO确认的与子宫颈癌相关的高危型HPV有14种：HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68,2008年诺贝尔生理学或医学奖得主贡献：发现HPV和子宫颈癌的关系,宫颈鳞癌和腺癌的发病率,US data shown.SCC, squamous cell carcinoma; ADC, adenocarcinoma. Smith HO, et al. Gynecol Oncol. 2000;78:97-105.,鳞癌的发生有下降趋势，但腺癌呈增长趋势,H

17、PV16 和 HPV18 在鳞癌和腺癌中的感染率,de Sanjose S, et al. Lancet Oncol 2010; 11:10481056.,SCC, squamous cell carcinoma; ADC, adenocarcinoma.,其它 hrHPV 型别,HPV18 (8%),HPV16 (50%),HPV18 (32%),其它 hrHPV 型别,SCC,ADC,Prevalence (%),82%,70%,HPV16 (62%),大多数腺癌和HPV18感染相关,小结,临床常见几种不恰当的处理,宫颈菜花样或溃疡样改变仍行细胞学检查 诊断性LEEP应用于CIN病理的AS

18、CUS中 TBS描述(+)活检(-)放弃追随 TBS结果(+)而未经阴道镜检即手术 已做宫颈细胞学检查后未间隔一月重复检查,宫颈的细胞学检测：,主要目的:目前是否存在CIN1-3；原位癌；肉眼不能发现的浸润癌 病理基础：子宫颈癌的生成是一个缓慢的过程，一般宫颈癌前病变发展成为宫颈癌需要5-10年的时间 细胞学在检测CIN2或更高级别病变时的敏感性偏低1; 细胞学LSIL以上有较好的特异性; 实验室间的结果差异大1 细胞学检测对腺癌不敏感2 频繁的筛查间隔（至少每2-3年）3,宫颈hrHPV检测:,目的：目前是否存在感染；预测是否会发展为高级别CIN的风险；监控治疗及复发； 相比细胞学：HPV检

19、测具有更高的敏感性,更好的重复性 以CIN2+为金标准，细胞学50-60%，HPV检测95%以上 HPV检测具有更高的阴性预测值 可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益,宫颈癌筛查最佳筛查策略 -,识别可能进展为浸润性癌的宫颈癌前病变 （最大化筛查的益处） 避免那些不会进展为宫颈癌的一过性HPV感染或其相关的良性病变检查和治疗 （最小化筛查的潜在危害）,2012新指南-方案,解析: 1.既往美国癌症协会（ACS）推荐每2年液基细胞学 现在每3年一次的任何细胞学方法检测; 2.2129岁hrHPV感染率高，不推荐联合筛查, 这是为了减少ASCUS / LSIL的结果，以及尽量避免年轻女性的阴道镜检查 ,例如: 22,25,28岁行宫颈细胞涂片筛查，30岁开始联合细胞学及 HPV筛查. 3.21-29年龄组宫颈癌发生率很低; 4.数据明确显示5年一次联合筛查这种方法比每3年单独细胞学检测更安全 5年时间较长- Kaiser数据显示筛