我国社区呼吸道感染流行病学需要关注的几个问题2012

1、我国社区获得性肺炎病原学中需要关注的几个问题,内容提要,社区获得性肺炎病原学现状 肺炎链球菌感染需要关注的问题 非典型病原体感染需要关注的问题,社区获得性肺炎致病菌构成复杂多样,汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,李群等 四川地区成人支原体肺炎临床分析J. 西部医学,2006,(3).,社区获得性肺炎常见检出致病菌,肺炎链球菌、非典型病原体、肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌等是社区获得性肺炎(CAP)的常见致病菌,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006_29(l)3-8,李群,等. 四川地区成人支原体肺炎临床分析J. 西部医学,2

2、006,(3).,我国社区获得性肺炎混合感染较常见,细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2%,VS,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006_29(l)3-8,李群,等. 四川地区成人支原体肺炎临床分析J. 西部医学,2006,(3).,全国7城市12家医院,四川地区8城市10家医院,社区获得性肺炎未检测出主要致病菌,经胸壁穿刺抽吸检测出的主要致病菌，肺炎链球菌检出率最高，第二为肺炎衣原体,检出率,一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原,Ruiz Gonzalez A et al.

3、Am J Med.1999;106:385-390,充分了解我国社区获得性肺炎病原学特点、全面考虑我国社区获得性肺炎病原学问题，有效指导临床合理选择适当抗菌药物 社区获得性肺炎致病菌构成复杂多样，且耐药呈逐年增加趋势；治疗时应充分考虑当前病原学现状 根据社区获得性肺炎病原学特点，初始经验性治疗时应覆盖肺炎链球菌和非典型病原体,内容提要,社区获得性肺炎病原学现状 肺炎链球菌感染需要关注的问题 非典型病原体感染需要关注的问题,肺炎链球菌需要关注的两个问题： Q1、肺炎链球菌在社区获得性肺炎中是否依然重要？ Q2、肺炎链球菌耐药现状及对临床治疗带来的挑战 ？,肺炎链球菌是社区获得性肺炎主要致病菌之一

4、,A1,亚洲8个国家14所医院955例成人CAP患者前瞻性研究显示：肺炎链球菌是最重要的致病菌，检出率占29.2% 我国7城市12家医院610例成人CAP患者流调结果显示：肺炎链球菌占10.3 四川8城市10家医院380例成人CAP患者流调结果显示：肺炎链球菌占8.1,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114. 刘又宁.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8 李群,等. 四川地区成人支原体肺炎临床分析J. 西部医学,2006,(3）.,肺炎链球菌检出率,多种因素影响肺炎链球

5、菌检出结果,我国CAP患者中肺炎链球菌分离率普遍较低，可能与肺链生长条件苛刻、体外培养困难和标本留取前抗生素应用史有关 痰培养是目前最常用的诊断方法，但其阳性率低 89%的患者来院就诊前使用过抗生素；其中使用1-2种抗生素、3-4种抗生素的比率分别为43%和38%,A1,1、刘又宁等。社区获得性肺炎与合理应用抗生素。 2、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。 3、周建党等。微生物学杂志。2010;30(1):84-88。,尿肺炎链球菌抗原检测可提高检出率,Sorde R, et al. Arch Intern Med 2011; 171: 166 - 172.,N=474,特异性96%，

6、阳性预检值88.8-96.5%，不受抗菌药物使用影响,A1,肺炎链球菌的分布受季节、气候和地区特点及药敏、宿主状态等影响, 在评估时需予以注意,A1,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.,肺炎链球菌是社区获得性肺炎主要致病菌之一,关于肺炎链球菌，需要关注以下几个问题： Q1、肺炎链球菌在社区获得性肺炎中是否重要？ A1：虽然多种因素影响实际检出率，但肺炎链球菌仍是社区获得性肺炎的主要致病菌。因此，应重视社区获得性肺炎中的肺炎链球菌感染。 Q2、肺炎链球菌耐药现状及对临床治疗带来的挑战？,最新CARTIPS监

7、测研究提示：我国社区获得性肺炎致病菌耐药严重,我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌耐药现象严重，对大环内酯呈高水平耐药，对二代头孢耐药率也较高，但对莫西沙星仍保持很好的体外活性,王辉 等. 2009-2010年中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测,中华结核和呼吸杂志已接受.,耐药率%,2001年2010年我国CAP中肺炎链球菌耐药趋势,张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007_7(3)164-169。2005-2006年中国社区获得性肺炎细菌耐药性监测,王辉 等. 2009-2010年中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测,耐药率,8%,11.4%,25.8%,31.4%,27.3%,

8、74.2%,82.5%,87.4%,88.2%,张秀珍等。中华医院感染学杂志。2004_14(7)744-750。20012003年社区呼吸道感染病原菌耐药动态,肺炎链球菌对-内酰胺类抗生素耐药机制,A2,王睿主编。临床抗感染药物治疗学。2005年版。,细菌对-内酰胺类抗生素产生耐药机制可能为： 产生-内酰胺酶 膜通透性改变 青霉素结合蛋白(PBP)靶位改变 主动外排系统等,PBP数量改变或缺失 药物与PBP亲和力下降 细菌产生缓慢结合的PBP 诱导性PBP出现,Curr Opin Microbiol 2005; 8: 525-533.,肺炎链球菌对-内酰胺类抗生素耐药机制,A2,王睿主编。临

9、床抗感染药物治疗学。2005年版。,PBP具有酶活性，在细菌生长繁殖过程中起重要作用 肺炎链球菌有6种PBPs，PBP1a/1b，PBP2a/2x/2b，PBP3 在PRSP中， PBP1a/2a/2x/2b对-内酰胺类药物亲和力下降 而敏感肺链PBP1a/1b/2a/2b/2x都易被-内酰胺类抗生素结合而失活,-内酰胺类之间交叉耐药机制,青霉素和其他-内酰胺类的选择压力造成PBP2x和PBP2b发生改变 头孢菌素类的选择作用使PBP2x和PBP1a发生改变 二者有相同的结合靶位，从而导致肺链对不同-内酰胺类抗生素出现交叉耐药现象,A2,PBPla,PBP2b,PBP2x,PBP2a,PBP1

10、b,肺炎链球菌中五个PBPs高分子质量蛋白和一个低分子质量蛋白,PBP2x: 单一位点变异介导低水平青霉素和头孢菌素耐药 多位点变异则介导高水平青霉素和头孢菌素耐药,PBP2b变异与细菌的低水平青霉素耐药有关,1、汪复等。实用抗感染治疗学。2005版。 2、徐敏等。中国感染与化疗杂志。2008;8(2):152-156.,肺炎链球菌对大环内酯类的耐药机制,肺炎链球菌对大环内酯耐药严重 高水平耐药ermB基因占79.1%；ermA和mefA基因占10.1% ermB基因编码细菌23S rRNA甲基化酶作用下，使其对抗生素的亲和力减低，称为MLSB耐药表型 mefA基因编码细菌主动外排泵功能加强，

11、使得l4和15元大环内酯类抗生素从细胞内泵出增加，称为M耐药表型,A2,1、袁丽萍等。中国药师。2006;9(4):367-369. 2、DJ, et al. J Antimicrob Chemoth. 2002,50,suppl:39-47 3、 Zhao Tiemei, Liu Youning，et al. Antimicrob Agents Chemother，2004;48(10):4040,肺炎链球菌对大环内酯类的耐药机制,肺炎链球菌对大环内酯耐药严重 我国与美国肺炎链球菌对大环内酯类耐药机制存在差异,A2,1、袁丽萍等。中国药师。2006;9(4):367-369. 2、DJ, e

12、t al. J Antimicrob Chemoth. 2002,50,suppl:39-47 3、 Zhao Tiemei, Liu Youning，et al. Antimicrob Agents Chemother，2004;48(10):4040,肺炎链球菌的交叉耐药现象,A2,*采用2008年版CLSI新折点标准判断,孙宏莉等。中国感染与化疗杂志，2009;9(2):106-112.,我国多年耐药监测结果显示：新喹诺酮类如莫西沙星耐药发展缓慢,A2,1、王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 2、王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-1

13、247 3、汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333 5、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 6、International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2011)1-8,感染耐药肺炎链球菌患者住院时间延长,一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者

14、的住院天数。,Ruhe J et al. CID 2003; 36:11328.,A2,感染耐药肺炎链球菌患者病死率增高,361/2290,356/2275,一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性、对照分析研究，研究数据来自Medline 截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)。,Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-797.,A2,2007 IDSA/ATS指南明确指出： 对大环内酯类和早期氟喹诺酮类(如左氧氟沙星)耐药将导致临床治疗失败 至今还很少有

15、新型氟喹诺酮类药物(莫西沙星和吉米沙星)治疗失败的报告,A2,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.,关于肺炎链球菌，需要关注以下几个问题： Q1、肺炎链球菌在社区获得性肺炎中是否重要？ A1：虽然多种因素影响实际检出率，但肺炎链球菌仍是社区获得性肺炎的主要致病菌。因此，应重视社区获得性肺炎中的肺炎链球菌感染。 Q2、肺炎链球菌耐药现状及对临床治疗带来的挑战？ A2：耐药肺炎链球菌日益增多，对头孢菌素类、大环内酯类等药物耐药严重，呈上升趋势，交叉耐药显著；莫西沙星则始终保持良好的抗菌活性，耐药肺炎链球菌显著增

16、加患者病死率、延长住院时间，给临床治疗带来极大挑战。,内容提要,社区获得性肺炎病原学现状 肺炎链球菌感染需要关注的问题 非典型病原体感染需要关注的问题,关于非典型病原体，需要关注以下两个问题： Q1、非典型病原体的耐药现状及对临床治疗带来的挑战？ Q2、是否需要关注军团菌感染？,非典型病原体在CAP中具有重要地位,CAP致病菌中非典型病原体检出率超过20%,Arnold FW et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.,A1,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006_29(l)3-8,李群,等. 四川地区成人支原体肺炎临床分析J. 西

17、部医学,2006,(3).,肺炎支原体对大环内酯类的耐药情况,我国356例成人呼吸道感染患者中，分离到67株肺炎支原体，其中46株 (69%) 对红霉素耐药(MIC值32 g/ml),A1,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-94.,抗菌药物对肺炎支原体的体外活性,耐红霉素的肺炎支原体对克拉霉素和阿奇霉素交叉耐药，MIC90分别为256 g/ml和8 g/ml；但对莫西沙星仍敏感，MIC90为0.032 g/ml,14环

18、,15环,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 51(2): 189-94,A1,初始经验性治疗覆盖非典型病原对临床疗效的影响,时间(天),住院时间,临床稳定所需时间,P 0.001,P 0.01,不覆盖非典型病原体的治疗方案显著增加患者临床稳定所需时间和住院时间，增加死亡率,百分比(%),CAP相关死亡率,总体死亡率,P 0.01,P = 0.05,覆盖,未覆盖,Arnold FW, et al. AJRCCM. 2007; 175:1086-93,A1,感染耐大环内酯类（红霉素）肺炎支原体患者临床症状改善时间和疗程的变化,A1

19、,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 51(2): 189-94,关于非典型病原体，需要关注以下几个问题： Q1、非典型病原体耐药现状及对临床治疗带来的挑战？ A1：随着检测技术的发展，非典型病原体检出率较高，且耐药菌株分离亦逐渐 增多，耐药现象严重；初始治疗若未覆盖非典型病原体，显著延长住院时间。初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体。 Q2、是否需要关注军团菌感染？,社区获得性肺炎中军团菌的检出率,2002年2005年美国疾病控制中心(CDC)收到的军团菌肺炎报告病例量 2002年收到1310 例 2003年增至2223 例 2003年-2005 年每年超过2000例 2002-2005 年间，我国CAP病原谱流行病学调查： 军团菌在我国并非少见，在CAP中检出率为4.0% 5.1% 易感人群：各种年龄人群普遍易感，老年人多见。65 岁以上军团菌肺炎发病率为5.9%，65 岁以下的发病率仅为2.9%,A2,胡必杰.军团菌肺炎研究进展.中国实用内