全球哮喘防治倡议.ppt

1、2006年版,全球哮喘防治倡议 (Global INitiative for Asthma, GINA),哮喘定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。,GINA回顾,1993年GINA专家组成立 1995年发表GINA系列丛书 1998年修订，对哮喘根据严重程度进行分类 2002年及此后每年内容更新 2006年内容更新是

2、基于2005年1月以来的大量 临床研究做出的 2007年内容更新,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,全球哮喘管理和预防的策略 ( 2006版 ) 哮喘管理和预防的指南袖珍本 ( 2006版 ) 儿童哮喘管理和预防的指南袖珍本( 2006版 ) 哮喘患者和家庭指南 所有资料均可从GINA网站 获取,GINA系列,GINA 2006 目录,定义和概述 诊断和分类 哮喘治疗药物 哮喘的管理和预防方案 指南在医疗机构中的执行,R

3、evised 2006,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘的分级：强调重点放在基于临床控制的哮喘治疗性分级，而不单纯强调对疾病严重程度分级 哮喘的诊断与监测：仍强调肺功能检测在诊断和监测中的重要地位，更加强调测量气流受限变异性的重要性；5岁以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体查，最常用及最有效的是试验性治疗（速效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素）,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for

4、Asthma Management and Prevention 2006,GINA 2006 主要变化概要,5岁以下儿童哮喘的管理：诊断及哮喘预测 哮喘的治疗：治疗的目标强调达到和维持临床控制；哮喘治疗的5个步骤；对哮喘治疗药物的新认识；难治性哮喘的诊断及治疗 哮喘管理和预防：再次强调了建立医患合作关系的重要性；对哮喘的评估、治疗和监测围绕临床控制这一中心 增加了在卫生系统中指南的执行内容,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,2006 GINA 主要变化

5、概要,之前将哮喘按照严重程度分类为间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续的标准现在仅推荐用于研究目的。目前推荐将哮喘按照控制水平分类为：控制、部分控制、未控制。 这反映了对于哮喘的理解，即哮喘的严重程度不仅与潜在疾病的严重程度相关，同时也与对治疗的反应情况有关；并且对个体患者来说严重程度并非一个不变的特征， 而是会在几个月或几年内发生变化。哮喘的治疗药物，包括长效2激动剂、白三烯调节剂以及色甘酸类药物等的地位有了很大的变化，对糖皮质激素的等效日剂量进行了一些调整，这些变化都是建立在大量临床试验资料基础上的GINA2006年修订版明确指出,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制,而且大多数患者可通

6、过药物治疗实现这一目标。所有哮喘管理必须围绕哮喘临床控制这一新重点展开。围绕哮喘临床控制这一新的核心，GINA2006推荐了哮喘管理的新模式，由5个部分组成：建立医患合作关系,确定并减少危险因素暴露，评估、治疗和监测哮喘，处理哮喘急性加重，特殊类型哮喘(如妊娠、外科手术、鼻炎等相关哮喘)的管理。,强调循征医学,循征医学分级 A 多中心，随机，双盲研究 B RCT C 队列研究 D 专家共识,GINA 2006 更新的解读,哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义,Global Initiative for Asthma: Global Strategy

7、 for Asthma Management and Prevention 2006,GINA 2006 更新的解读,哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义,哮喘治疗的目标,强调 哮喘控制为主要治疗目标,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,气道炎症。,气道高反应性,哮喘症状,控制,过敏原 病毒 空气污染,触发因素 过敏原 运动 冷空气 SO2 粉尘,控制,Global Initiative for Asthma:

8、 Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘治疗的目标,哮喘的分级,按严重程度,按控制水平,间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续,控制 部分控制 未控制,GINA 2006,GINA 2002,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘临床控制,无（或2次/周）日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需（或2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常

9、无哮喘急性加重,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘控制水平,任意一周内出现1次,任意一周内出现部分控制哮喘的3 种或3种 以上特征, 80% 预计值或个人的最佳值（如已知）,正常,肺功能(PEF or FEV1),1次或1次以上/年*,无,恶化,2次以上/周,无 (2次或2次 以下 /周),需缓解剂/急救治疗,任一,无,夜间症状 / 夜间觉醒,任一,无,活动受限,2次以上 /周,无 (2次或2次 以下 /周),日间症状,未控制,部分控制(任意一周内满

10、足 任一标准),控制 (所有以下标准),特征, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2002,哮喘控制,按 需 使 用 速

11、 效 2 激 动 剂,不需任何药物,低剂量ICS,缓释茶碱 色甘酸类药物 白三烯调节剂,一级 间歇发作,二级 轻度持续,三级 中度持续,四级 重度持续,降级,低到中剂量ICS + 吸入型LABA,中剂量ICS+缓释茶碱 中剂量ICS+口服LABA 高剂量ICS 中剂量ICS+白三烯调节剂,高剂量ICS+吸入型LABA 需要时加入 缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服2激动剂 口服糖皮质激素 抗IgE治疗,症状控制后降级 监测,最少症状,GINA 2002 阶梯式治疗方案,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Managem

12、ent and Prevention 2006,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗步骤,GINA 2006,哮喘教育 环境控制,五步治疗方案,缓释茶碱,低剂量ICS 加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）,口服糖皮质激素 (最小剂量),中/高剂量ICS 加长效2-激动剂,低剂量ICS 加长效2激动剂,低剂量 吸入性糖皮质 激素(ICS),加用一种 或多种,加用

13、一种 或多种,选择一种,选择一种,可选择 控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用 速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,低剂量ICS 加缓释茶碱,患者目前的控制水平以及目前的治疗决定了药物治疗的选择。例如，如果目前的治疗方案不能达到哮喘控制的目的，则应将治疗升级直到达到控制的目的。如果已经至少3个月维持了哮喘的控制，那么可以将治疗步骤降级，以达到可以维持控制的最低步骤和最低治疗剂量。,婴幼儿喘息的分类,GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分 为三类： 暂时性早期喘息 持续性早发喘息 晚发喘息（哮喘）,Global Initiative for Asthm

14、a:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各种婴幼儿喘息的特点,暂时性早期喘息 好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关 持续性早发喘息（3岁前） 有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作 2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染 无明显的患者或家族过敏史 大多患儿的症状会持续至12岁,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,晚发喘息（哮喘） 该类型患儿症状常会持续至成年

15、 有典型的过敏史，如湿疹等 存在典型哮喘的气道病理改变,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各种婴幼儿喘息的特点,儿童哮喘和喘息的自然病程,Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003.,Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000.,父母哮喘 湿疹,主要危险因素,3 岁喘息患儿发生哮喘

16、的危险因素,或,儿童哮喘的预测,严格指数： 非严格指数： 3岁以前出现3次以上的喘息 3岁以前出现12次喘息 1个主要因素或2个次要因素 1个主要因素或2个次要因素,学龄前期儿童的喘息具有以下临床特点提示“哮喘”的诊断,反复发作的喘息（1次/月） 出现运动诱发的咳嗽/喘息 与病毒感染无关的夜间咳嗽 无季节变化的喘息 喘息症状持续至3岁以后,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,中国儿童支气管哮喘防治常规婴幼儿喘息,无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性，部分出

17、现特应性炎症 至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会出现持续性喘息 由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是必要的,中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(行) 2003年修订,GINA 2006 更新的解读,哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义,哮喘治疗药物,分类： 控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药 糖皮质激素（吸入、全身) 茶碱 白三烯调节剂 色甘酸类药物 长效2激动剂（吸入、全身）IgE抗体 缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用 速效2激动剂吸入制剂、短效2激动剂口服制剂 全身用糖皮质激素 抗胆碱能药物

18、茶碱 使用途径： 吸入、口服、注射,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘教育 环境控制,缓释茶碱,低剂量ICS 加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）,口服糖皮质激素 (最小剂量),中/高剂量ICS 加长效2-激动剂,低剂量ICS 加长效2激动剂,低剂量 吸入性糖皮质 激素(ICS),加用一种 或多种,加用一种 或多种,选择一种,选择一种,可选择 控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使

19、用 速效2-激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量ICS 加缓释茶碱,2006GINA哮喘治疗方案,证据水平,第一步：速效2受体激动剂（A) 第二步：低剂量吸入激素（A) 白三稀受体调节剂（A） 第三步：增加吸入激素的量（A) 激素加LABA（A) 激素加白三稀（A) 激素加缓茶碱(A),长效2-激动剂,近期资料显示可能增加哮喘相关死亡的危险性 进一步强调长效2-激动剂不应单独用于哮喘治疗 长

20、效2-激动剂不再被推荐为任何一步治疗的联合用 药，除非与适当剂量的ICS合用 5岁以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生次数 没有足够证据支持用于5岁及5岁以下儿童,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯调节剂,作为哮喘控制药物，具有了更显著的地位，尤其在成人治疗领域,白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、 白三烯合成抑制剂 具有轻度扩张支气管、缓解症状、改善肺功能、减轻气道炎症、减少恶化的作用,Global Initiative for Asth

21、ma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,用于成人轻度持续哮喘的治疗 对阿司匹林敏感的哮喘患者 减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的用量 对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者，可提高控制率,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯调节剂,病情严重程度各异的5岁以上儿童患者，均可从白三烯调节剂的治疗中受益，包括显著减少哮喘恶化的次数 对于5岁及以下的儿童，

22、除以上疗效，还可减少由病毒诱发的哮喘恶化,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯调节剂,色甘酸类药物,色甘酸类药物单药治疗不再作为成人低剂量吸入性糖皮质激素的替代治疗选择,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,吸入型糖皮质激素,# GINA 2005的数据,GINA 2006对吸入型糖皮质激素的等效日剂量进行了一些调

23、整,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2005,儿科用药量大吗？,儿童代谢快 如：布地奈德在儿童的 半衰期是1.73/h 在成人的半衰期是.3/h 绝大多数的患儿400g布地奈德,GINA 2006 更新的解读,哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定

24、义,哮喘管理方案,GINA 2002 6个方面,GINA 2006 5个方面,哮喘管理方案 以“哮喘的控制”为目的,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘管理方案,GINA 2002 1. 教育患者并医患建立伙伴关系 2. 根据症状和肺功能，评估和监测哮喘严重程度 3. 避免危险因素暴露 4. 制定成人和儿童长期管理的个体化用药方案 5. 制定哮喘急性发作的个体化方案 6. 提供定期的随访治疗,GINA 2006 建立医患合作关系 确定并减少危险因素暴露

25、 评估，治疗和监测哮喘 处理哮喘的恶化 特殊类型哮喘的管理,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘管理方案的目标,达到并维持症状控制 维持正常活动水平(包括锻炼) 肺功能尽可能接近正常 预防哮喘急性发作 避免发生哮喘治疗药物副作用 预防哮喘相关的死亡,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘长期管理的途径,Globa

26、l Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制 如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测 如果已经至少3个月维持控制，考虑将治疗步骤降级：单用中高剂量ICS，尝试3个月内剂量减少50%；单用低剂量ICS能达到控制，可改每天1次给药；联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到最低剂量才考虑停用LAB A； 最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量。 如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且1年内无症状反

27、复，可考虑停药。,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,治疗时间及治疗方案的调整,治疗时间及治疗方案的调整,对大多数控制药物来说，最大的治疗利益可能要 在34个月后才能显现 哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应及时调整治疗方案，以重新达到控制 大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Manage

28、ment and Prevention 2006,GINA 2006 更新的解读,哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义,医生的角色,如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通 通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强良好的医患关系 对患者进行教育，使其具有自我管理的能力 与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平,良好的医患关系有助于哮喘的控制,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Managemen

29、t and Prevention 2006,GINA 2006 更新的解读,哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案 医生的角色 难治性哮喘的定义,难治性哮喘,定义经过第四步治疗（缓解药物+2种或以上控 制药物）仍无法达到控制水平 通常对糖皮质激素反应不良。 明确哮喘诊断，寻找影响治疗的相关因素 应寻求达到最佳控制状态的最低剂量 对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择 -抗IgE治疗有益于过敏性哮喘 -白三烯调节剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management an

30、d Prevention 2006,两项新的研究,在ATS 2007会议期间,美国国立心肺血液研究所(NHLBI)的哮喘临床研究网发布 PEAK研究：规律吸入激素的效果仍存在争议。 在2006年公布的儿童早期哮喘(PEAK)预防研究中,285例有哮喘高危因素的学龄前儿童(23岁)接受吸入激素标准治疗2年并随后停药观察1年。 结果：2年的吸入激素治疗,并没有在第3年中改善患儿的哮喘症状及肺功能。该研究结果不支持在停用吸入激素后,原治疗对疾病仍有改善作用,这对具有哮喘高危因素学龄前儿童的标准治疗产生了较大影响。,该研究的观察期于2005年春结束。在ATS 2007上,亚利桑那大学Morgan教授对

31、随后2年的后续随访资料进行了总结：根据目前的研究结果,仍不能确定早期使用吸入激素是否能保护高危哮喘儿童的气道,以及是否能改善哮喘症状和保护肺功能。 威斯康星大学Guibert教授是PEAK研究的主要负责人,他指出吸入激素并不能改变儿童哮喘的自然病程,吸入激素治疗反应好的患儿,在停止治疗后病情发展仍较差。,PEAK研究,部分患儿在发育过程中,逐渐停止哮喘发作,但一些具有某种特征的患儿,如男性、伴有变应症或湿疹的患儿,他们的病程发展情况较差,哮喘发作症状随年龄增长仍会持续。PEAK研究显示,吸入激素并不能改变这一过程。丹佛大学Rand教授还指出,肥胖、体重过度的患儿对传统的哮喘治疗反应较差。 由于目前对规律吸入激素的效果存在争议,如能否防止肺功能恶化,能否改变炎症发展等,同时哮喘急性加重并不总是与疾病严