（医学课件）围手术期肠内营养应用.ppt

1、围手术期肠内营养应用,1,肠内营养的优点 肠内营养支持途径 围手术期肠内营养应用 病例分享,目 录,2,肠内营养,凡胃肠道有功能，但不能经口摄入足量饮食，将营养液经胃肠道用口服或通过管饲提供营养的支持方式 经口营养几十个世纪以来一直是唯一的选择 置管肠内营养只是最近几十年来才被采用并推广,3,营养支持观念演变,1970s，病人需要营养支持时首选静脉营养 1980s，病人需要营养支持时首选周围静脉营养 1990s，当肠道有功能，且能安全使用时，使用它 目前，首选肠内营养支持，必要时联合肠外营养 想方设法开展肠内营养,4,肠内营养的优缺点,符合生理 保护胃肠结构和功能完整、促进内脏血液供应 功效显

2、著 降低继发感染、代谢紊乱的风险 安全经济 技术要求简单、病人可自行调制、易于普及 安素的每日治疗费用不到百元约为TPN费用的1/4 缺点：需要胃肠道有功能,5,肠外营养的弊端,吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.,气胸、血胸、液胸,导管性败血症,静脉血栓形成,胆汁淤积肝功能受损,肠道细菌易位肠源性感染,肠外营养治疗,费用高,6,肠道功能,肠道功能 消化、吸收、蠕动、激素分泌 免疫调节、粘膜屏障 肠粘膜屏障功能(barrier function) 肠道所具有的特定功能 阻止细菌及分解产物逸出肠壁,7,粘膜屏障的组成,机械屏障：细胞结构 紧密连接 绒毛完整性

3、 生物屏障：肠道固有菌丛（probiotic原籍细菌） 免疫屏障：SIgA 表皮细胞内淋巴 肠壁肠后淋巴 化学屏障：消化液 溶菌酶 防御素,8,肠粘膜屏障的维护,改变循环、增强组织灌注 改善氧供、保证组织的氧耗 选择性肠道去污染 (SDD) 促进肠粘膜再生、修复,9,肠道粘膜的营养-粘膜营养,30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质-腔内营养 组织特异性营养因子-Gln 55:901-8 张克俭.中华消化内镜杂志.2002;19:53,21,盲视下留置鼻肠管,24h后X线图像,48h后X线图像,22,透视下置管,23,胃镜下营养管留置,24,PEG操作,25,PEG操作,26,经皮内镜下

4、胃/肠造口术,方法简便、可床旁操作 创伤小、并发症少、病人耐受好 费用低廉,27,PEG禁忌症,不能使用内窥镜者 胃壁有病理改变者 不能将胃壁和腹壁贴近者 有凝血障碍者 腹膜炎,28,经皮内镜下胃/肠造口术,2001-2005年 266例、其中胸腹部手术史69.55（185/266）,汪志明，黎介寿等.第十届全国临床营养支持学术会议.20-23. 2006,5,29,PEJ,PEJ适应证 胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 食道返流,空肠管,胃管,30,PEG适应症,昏迷意识障碍神经疾患病人 上消化道肿瘤或外伤病人 老年病、长期营养不良病人 长期气管插管重症病人 胃肠减压,31,经皮内镜下胃

5、/肠造口术,2001-2005年 266例成功7例失败、手术成功率98.6（266/271）,32,推荐意见,鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者 管饲时头部抬高3045可减少吸入性肺炎发生（C） 腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的患者 建议术中放置空肠造瘘管。(A) 近端胃肠道的吻合后通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养（B）,33,推荐意见,非腹部手术患者若需要接受大于23周的肠内营养 如严重的头部外伤患者 经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径（C） 熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症发生(A) 高吸入性肺炎风险的患者应选择空肠置管技术（C）,34,术中空肠营

6、养管,35,术中空肠置管指征,手术大如Whipple术、No16淋巴结清扫 手术不顺利、疑有并发症发生 估计病人恢复时间长营养支持时间长 长期营养支持置管 常常被称为救命管,36,空肠营养置管引起梗阻,37,术前应用,营养状态正常 轻度营养不良患者,术前肠外营养支持对以下患者,无益却增加感染并发症,38,术前营养支持,术前肠外营养支持对以下患者有益 严重营养不良 BMI 10 d,术前肠内营养支持 绝大部分学者赞成 相关研究和证据缺乏 必需时可推迟手术10 d,39,术前应用无渣肠内营养制剂,术前3天应用能全素，95%病人肠腔清洁度达优 能全素组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P0.

7、01） 能全素组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P0.05）,赵宗刚,詹文华等.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用.肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176,40,术中肠内营养,肠道饥饿状态（IS）使细胞因子反应增强并促进感染形成 术前1220h及术中肠道饥饿状态仍未引起重视 围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪 术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要 推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用,Bengmark S (2002) , Aggressive peri- and intraoperative enteral nutrition . ASP

8、EN), Chapter 33, pages 365380,41,“Classical” approach,NG Tube,NG Tube Bowel Sounds 67:565566,43,术后早期肠内营养,术后早期经肠内营养研究较多 降低感染率和缩短住院日 主要目的是 “feed”the gut,44,术后早期肠内营养,术后早期经口肠内营养支持研究较少 早期补充易消化低渣经口肠内营养 早期可作为PN补充 提供营养同时不增加机体负荷 促进早期过度到正常饮食 早期经口肠内营养逐步受到重视,45,术后早期肠内营养制剂,术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸收的短肽型肠内营养制剂（百普力、百普素

9、） 充分利用肠道短肽和氨基酸两条吸收途径,46,术后功能性并发症肠内营养,胃切除、迷走神经切断、消化道重建Gastrointestinal Motility Disease 胃瘫 低动力 倾倒综合症 高动力,食物排空 食物性质 内脏感觉、神经、激素、肌肉 通道,47,病例分享 1,男、34 岁、2006 年10月25日因胃癌根治术后28天反复进食后呕吐15天入院 患者2006年9月27日在我院于因胃体癌（T3N1M0）行胃切除食道空肠RouxY吻合术、术后恢复良好、术后11天康复出院 出院时病人可以进食半流饮食、15天前无明显诱因下出现进食后呕吐、呕吐物为进食物、无宿食、无苦味；呕吐出现在进食

10、后约15min、症状进行性加重、进食固体和流质均呕吐，近日来饮水也有呕吐，呕吐时伴有腹部不适和腹痛，无心悸、出汗、头晕等不适；近1个月体重下降约5kg 曾在当地医院就诊，腹部平片和消化道造影均未见异常，给予抗炎和补液治疗无缓解，遂来我院就诊,门诊拟胃癌术后肠梗阻收入院。起病来，睡眠、食欲可,大小便正常,48,病例分享 1,既往史、个人史、婚姻家族史均无特殊。 体检:体温37.4 ,脉搏80 次/ min ,血压130/ 80 mmHg, BMI 17.7kg/m2，神志清，精神差，皮肤弹性差，眼窝无凹陷，巩膜无黄染，心肺无殊。 腹部正中见陈旧性切口疤痕，腹部平坦，肝脾肋下未触及，无压痛，未扪及

11、包块，移动性浊音阴性，肠鸣音35次/min，肛门指检未见异常。,49,病例分享 1,10月25日白细胞8.7 109 / L ,中性粒细胞64 % Hb 14g/ L, HCT 0.42 , 血糖4.2 mmol/ L 。 尿常规(-); 大便常规（） 本院及外院腹部立卧位Xray检查未见异常。 诊断？ 治疗？,50,病例分享 2,男、61岁、 因胃角3cmx2.5cm胃腺癌 2009年5月26日行远端胃切除D2根治术 采用吻合器行空肠残胃大弯后壁Billroth II 式结肠前输入袢对胃大弯吻合术 手术顺利、术中出血200ml、术程4h 术后病理诊断胃角中分化腺癌II a期（T3N0M0）,51,病例分享2,患者术后出现梗阻，第4天始有排气，拔除胃管，第5天因呕吐，再次停留胃管 术后第8天出现发热、腹胀，予制酸、生长抑素、禁食、营养支持等处理 术后保守治疗1月余，仍未见改善，每天胃管引流量在800ml左右，优微显造影示输出袢梗阻,52,病例分享2,53,病例分享2,2009年6月29日内镜见：内镜