脑出血后伴重型多行红斑型药疹.ppt

1、,1例脑出血后伴重型多形红斑型药疹患者的护理,背景,回顾2012年一例药疹患者,第一印象是什么？ 烧伤？,前言,1Schwartz R A , Mcdonough P H , Lee B W . Toxic epidermal necrolysis. I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopath-ogenesisJ. Journal of the American Academy of Dermatology, 2013

2、, 69:173e1-173e13.,重型药疹 流行病学统计,重型药疹分类,重症多形红斑型药疹（SJS）、大疱性表皮松解型药疹（TEN）、剥脱性皮炎型药疹及药物超敏反应综合征。其中大疱性表皮松解型药疹是药疹中最严重的类型,据调查发现约14.7患者对一种或数种药物有明确的全身药物不良反应。在内科和外科病房调查住院患者中，致命性药物不良反应发生率分别为0.1、0.011,前言,重型药疹的特点,常引起药疹的四类药物,起病急骤，发病初期症状不具特征性，可似猩红热型药疹 皮肤破损后迅速波及全身，在红斑处出现松弛型水泡，易破溃糜烂，大量渗出，如烫伤样外观改变 该病全身中毒症状严重如抢救不及时常因继发感染、

3、器官衰竭、毒血症等死亡,抗生素 解热镇痛药 镇静催眠药及抗癫痫药 中草药 抗痛风药物、抗甲状腺功能药物等2,2刘小丽, 邓云华, 张成国. 777例药疹临床分析J. 临床皮肤科杂志, 2018(3):150-153.,病史,病史介绍,一般资料： 姓名XXXX 性别 男 年龄 85岁 住院号 1XXXXX 入院时间：2019-02-01 1:00急诊入院 入院原因：突发左侧肢体无力半小时余 既往史：肺结核个人史 阑尾炎术后 磺胺类.普鲁卡因.马血清.安替比林.地塞米松过敏 出院诊断：右侧基底节区脑出血破入脑室 药物性皮疹 脑积水 心包积液 双肺炎症伴双侧胸腔积液,病史,病史,实验室检查,病史,影

4、像学检查,2月1日 CT,2月4日 CT,2月13日 CT,护理,循证护理流程,证据充足,文献的研究设计类型、语种、环境、时间限定、发表限定等,在一次循证检索中最好覆盖5个以上数据库(推荐cochrane.JBI),常用运算符 （AND，NOT）,制定策略,Growth,Start,Jump,Step 3,Step2,Step 1,对于神经外科重病患者病情急剧变化，如何及时有效的处理已发生重型药疹？ 皮肤科为何有三个诊断？与疾病进程有何关系？对于此类患者警惕和预测？,搜集相关文献结合以往神经外科重型药疹病例进行回顾性分析,以“脑出血encephalorrhagia、多形红斑型药疹Stevens

5、-Johnson Syndrome、重型药疹Severe drug eruption ”为关键词在PubMed、中国知网等搜索近5年的核心期刊,LOGO,制定策略,针对性护理,针对性护理,密切观察神志瞳孔生命体征面色变化，测血压时袖带垫盐水纱布，防止撕脱，准确记录出入量，严密监测血常规及生化指标,定时通风 温度适宜 严格消毒 严格无菌 严密隔离 专人专用,定时通风每日三次，每次30min，每日用500g/l含氯消毒液湿式擦拭病床及物体表面，重复使用物品使用高压蒸汽灭菌,静脉留置针使用无菌纱布覆盖进针处，再使用无粘性纳米银敷贴覆盖，用康惠尔透明贴固定,隔离架使用,预防压疮,水泡处理,自制拱形铁制

6、隔离架，长、宽、高分别为160cm、120cm、40cm，四角固定在床栏上，将被褥置于隔离架上，防止被褥与皮肤接触、摩擦而增加皮肤破损,予以Q2H翻身，翻身时4人同时进行，动作小心、轻柔，严禁拖拉拽,小水泡保持其完整性让其自行吸收，大水泡予以0.5%碘伏消毒后无菌注射器抽吸，保持疱壁完整,针对性护理,LOGO,眼部护理,口腔护理,会阴部护理,予以左氧氟沙星眼药水Q6H/次，金霉素眼膏Q12h/次，用无菌棉签蘸生理盐水轻拭，病情需要查看瞳孔时先清洁眼部再用无菌棉签轻轻分开,生理盐水棉球每日Tid清洁口腔，操作前观察口腔内是否由破溃及伪膜形成，用液态石蜡油外涂口唇，防止上下口唇粘连,用灭菌注射用水

7、加温后Tid冲洗会阴部，冲洗毕用无菌纱布轻拭，为防止阴囊与阴茎粘连将无菌纱布揉搓变软置于两者之间,针对性护理,处理方法,LOGO,制定策略,1,2,3,近年来关于重症药疹分型许多争议，2016英国成人SJS/TEN管理指南解读明确指出SJS和TEN是同一重症病谱中的两种不同表型,TEN受累广泛,而 SJS相对较轻3。,国内一项对这两种疾病的多方面对比研究，从多形红斑到SJS，再到TEN病情危重程度增加。,从病因和发病机制上看患者的临床表现、病理组织学和免疫学研究结果均提示其是一种特异性药物超敏反应，属于同一种机制。,鉴别,3佘秋云, 董盈盈, 邓云华. 2016英国成人Stevens-John

8、son综合征/中毒性表皮坏死松解症管理指南解读J. 中国医学文摘:皮肤科学, 2017(3):273-278.,鉴别,鉴别,鉴别,鉴别,鉴别,27,多形性红斑型药疹,鉴别,多形性红斑型药疹,重型多形红斑药疹SJS,鉴别,多形性红斑型药疹,重型多形红斑药疹SJS,大疱性表皮松解型药疹TEN,制 定 药 疹 快 速 鉴 别 流 程 图,4Duong T A , Valeyrie-Allanore L , Wolkenstein P , et al. Severe cutaneous adverse reactions to drugsJ. The Lancet, 2017:S01406736163

9、03786.,LOGO,制定策略,警惕及预测,准确评估,精细管理,整体把握,警惕 预测,发生后立即启动 重症药疹（SDE）应急预案,临床症状、治疗用药 加重的时间、既往过敏药物及其反应、过敏史 药物之间交叉过敏可能,详细的病史采集,血常规、生化、 C-反应蛋白 、影像学检查,了解实验室相关检查,准确评估,精细管理,整体把握,警惕 预测,SCORTEN评分预测死亡率,防治继发感染,做好创面护理，严格无菌操作 重视菌群培养，合理选抗生素 预防耐药产生，及时补液处理,重视粘膜护理,累及眼结膜者定期冲洗，闭眼困难者油纱覆盖 累及角膜者糖皮质激素类眼药水 2-3 h/次，并用含抗生素眼药膏保护 口腔黏膜损害者保持口腔清洁,发生药疹后在 24 小时内进行首次评分，第三天再次评分。该评分标准共 7 项，每 1项 1分,警惕及预测,准确评估,精细管理,整体把握,警惕 预测,警惕及预测,评价效果,01,02,03,2.2-6 水疱形成,2.7-10 水疱破溃开始结痂,2.14-18结痂形成开始脱落,小结,神经外科