第二十九章 作用于血液及造血器官的药物.ppt

1、1,第二十九章 作用于血液及造血器官的药物,2,主要内容： 一、影响凝血过程的药物 抗凝血药 1.抗凝血过程药：肝素、香豆素类 2.抗血小板药：阿司匹林等 3.纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶等 促凝血药：维生素K等 二、抗贫血药及造血细胞生长因子 三、血容量扩充剂,3,主要内容： 1、抗凝血药：肝素、香豆素类 2、纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药 链激酶、尿激酶等 3、抗血小板药：阿司匹林等 4、促凝血药：维生素K等 5、抗贫血药及造血细胞生长因子 铁剂、叶酸、维生素B12 6、血容量扩充剂：右旋糖酐,4,血液,凝血因子,抗凝物质,纤维蛋白溶解系统,：包括各种凝血因子,：抗凝血酶（AT ），

2、肝素和蛋白质C系统,纤维蛋白溶解酶原,纤维蛋白溶解酶,纤维蛋白溶解酶原激活物,纤维蛋白溶解酶原抑制物,5,内源性凝血系统(Intrinsic),外源性凝血系统(Extrinsic),6,7,第一节 抗凝血药,一、凝血酶抑制药 （一）间接抑制药 主要依赖AT的凝血酶抑制药：肝素 （二）直接抑制药：水蛭素 二、维生素K拮抗药香豆素类：华法林 三、体外抗凝血药：枸橼酸钠,8,肝 素,【药理作用】 体内、体外均有强大抗凝作用。 静脉注射后，抗凝作用立即发生，可使多种凝血因子灭活。 这一作用依赖于抗凝血酶（AT- ）。,9,肝素的抗凝机制,1.与AT结合，增强AT与凝血酶的亲和力。 丝氨酸蛋白酶：a a

3、 a a a,-a,-a,肝素,10,AT是凝血酶及因子、等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。 它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合。形成AT-凝血酶复合物而使酶灭活。 肝素可加速这一反应达千倍以上。肝素与AT所含的赖氨酸结合后引起AT构象改变，使AT所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合。 一旦肝素-AT凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上解离，再次与另一分子AT结合而被反复利用。 AT-凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。,11,其他作用,降脂作用，因它能使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒及VLDL。但停药后会引起“反跳”，使血脂回升。 抗炎作用 抑制血管平滑肌细胞增生 抑制血小板聚集,

4、12,【临床应用】,1.血栓栓塞性疾病 防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。 2.弥漫性血管内凝血（DIC） 应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。 3.心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。,13,【不良反应】,自发性出血。解救鱼精蛋白（protamine）, 部分病人应用肝素214天期间可出现血小板缺乏，与肝素引起血小板聚集作用有关。 肝素不易通过胎盘屏障，但妊娠妇女应用可引起早产及胎儿死亡。 连续应用肝素36月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。 肝、肾功能不全、有出血素质、消化性溃疡、严重高血压患者、

5、孕妇都禁用。,14,低分子量肝素low molecular weight heparin,LMWH,抗凝特点： 1.选择性抗Xa作用强，（LMWH抗凝血因子Xa 活性/抗凝血酶活性比值为1.54，普通肝素为1左右），抗血栓作用与出血作用分离，临床应用中并发出血少。 2.在体内不易清除，抗Xa活性的作用时间长。生物利用度高，半衰期长。 3.对血小板功能影响小，不引起血小板减少。,15,在临床应用中的特点：,1.抗凝剂量易掌握，个体差异小； 2.一般不需实验室检测抗凝活性； 3.毒性小，安全； 4.作用时间长，皮下注射只需每日一次； 5.可用于门诊患者。,16,依诺肝素 enoxaparin,第一

6、个上市的LMWH，抗凝血因子Xa 活性/抗凝血酶活性比值为4，具有强大而持久的抗血栓形成作用，较少发生出血。 主要用于深部静脉血栓，外科手术和整形外科后静脉血栓的防治。,17,是一类含有4-羟基香豆素基本结构的物质，口服参与体内代谢才发挥抗凝作用，故称口服抗凝药。有双香豆素（dicoumarol）、华法林（warfarin,苄丙酮香豆素）和醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）等。它们的药理作用相同。,维生素K拮抗药香豆素类,18,香豆素类的药理作用,香豆素类只在体内发挥强大抗凝作用，体外无效，且起效缓慢，即使静注给药也不能加速其作用。 是维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧化物

7、向氢醌型转化，影响含有谷氨酸残基的凝血因子、的羧化，使它们无活性，从而影响凝血。 对已形成的上述活性因子无抑制作用。,19,20,香豆素类的临床应用,防治血栓栓塞性疾病 心房颤动和心瓣膜病所致血栓栓塞 心瓣膜病术后常规抗凝 髋关节术后 预防复发性血栓栓塞性疾病 优点：口服有效，价格低廉，作用时间较长。 缺点：奏效慢，难应急需，作用时间过于持久，不易控制，故在治疗开始12日内常与肝素合并应用。 用药期间应将凝血酶原时间维持在1824秒。,21,【不良反应】,剂量应根据凝血酶原时间控制在1824秒（正常值12秒）进行调节。过量易发生出血，可用维生素K对抗，必要时输新鲜血浆或全血。 禁忌证同肝素。其

8、他不良反应有胃肠反应、过敏等。,22,23,纤溶酶原,纤溶酶,t-PA,PAI,纤维蛋白,第二节 纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药,24,一、纤维蛋白溶解药,凝血形成的纤维蛋白可经纤溶酶作用分解成可溶性产物，使血栓溶解。纤维蛋白溶解药（fibrinolytics）激活纤溶酶而促进纤溶，也称溶栓药（thrombolytics ） 用于治疗急性血栓栓塞性疾病。对形成已久并已机化的血栓难以发挥作用。目前应用的纤溶药主要缺点是对纤维蛋白的作用无特异性，溶解血栓的同时可诱发严重出血。 较新纤溶药t-PA有一定程度的特异性，但人体应用仍有出血并发症，半衰期又短。,25,第一代溶栓药 链激酶 (strep

9、tokinase,SK) 由-溶血性链球菌培养液中提出的一种蛋白质，不能直接激活纤溶酶原。渗透到血栓内部与纤溶酶原以1：1结合，形成SK-纤溶酶原复合物，促使纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解纤维蛋白。,26,临床应用 静脉注射链激酶可用于动静脉内新鲜血栓形成和血栓栓塞，特别是用于急性心肌梗死的病人，可使梗死面积缩小，梗死处血管重建血流，但应早期用药，以血栓形成不超过6小时为宜。 禁忌证 活动性出血三个月内、有脑出血史、新近手术史（3天）、 有出血倾向、胃、十二指肠溃疡，分娩未满四周、严重高血压患者。,27,第一代溶栓药缺点：对纤维蛋白无特异性，在溶解血栓纤维蛋白时也把血中的纤维蛋白原同时溶解，而导致

10、严重出血。,第一代溶栓药,尿激酶 (urokinase,UK),直接激活纤溶酶原 受血液中PAI和-抗纤溶酶影响，需大剂量才发挥溶栓作用,28,第二代溶栓药,对纤维蛋白有一定程度的特异性，较少引起出血，但仍应谨慎。常用的有：组织型纤溶酶原激活物（t-PA，阿替普酶），茴酰化纤溶酶原-链激酶激活复活物（APSAC，阿尼普酶）等。临床主要用于急性心肌梗死，脑血栓等血栓性疾病。 单链尿激酶型纤溶酶原激活物（scu-PA，沙芦普酶)为第三代溶栓药,29,二、纤维蛋白溶解抑制药,抗纤溶剂（antifibrinolysin）是一类竞争性对抗纤溶酶原激活因子，高浓度也抑制纤溶酶活性的物质。 用于纤溶亢进所致

11、出血，如肺、肝、脾、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术时的异常出血。口服吸收良好，也可注射给药。 临床常用的有氨甲苯酸（P-aminomethylbenzoic acid,PAMBA）、氨甲环酸（tranexamic acid，AMCHA）等。用量过大可致血栓形成，诱发心肌梗塞。,30,第三节抗血小板药,血小板是参与凝血过程和血栓形成过程的重要细胞之一，在动脉血栓的形成过程中，血小板聚集是起始或触发步骤，这种黏附和聚集启动了血小板的分泌和释放过程，进而纤维蛋白形成稳固的血栓。,31,32,抗血小板药分类,一、抑制血小板代谢的药物 1.环氧酶抑制药：阿司匹林 2.TXA2合成酶抑制药和TXA2受体阻断

12、药：利多格雷 3.前列腺素：依前列醇 4.磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫 二、阻碍ADP介导的血小板活化的药物：噻氯匹定 三、凝血酶抑制药：阿加曲斑、水蛭素 四、血小板GPb/a受体阻断药：阿昔单抗,33,AA,PGG2,PGH2,血小板,TXA2,PGI2,血管内皮,血小板聚集,阿司匹林,阿司匹林(Aspirin),34,溶栓疗法的辅助用药 小剂量的阿司匹林有抗血栓形成的作用，故临床常采用小剂量的阿司匹林防治血栓栓塞性疾病。常用于心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓形成、肺梗死等。,阿司匹林的临床应用,35,其他抗血小板药比较,36,其他抗血小板药比较,37,基因重组水蛭素 （Lepirudin) 对凝

13、血酶具有高度亲和力，是目前最强的凝血酶直接、特异性抑制药。,凝血酶直接抑制药,38,水蛭素的药理作用,水蛭素与肝素比较有以下优点： 1.抗凝血作用不需要血浆中AT的存在，与凝血酶按1：1紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活 ； 2.不引起外周血液中血小板减少； 3.与肝素抗血栓效力相当时，起抗凝作用远较肝素弱，故出血不良反应少。 4.抗血栓作用强。,39,水蛭素的临床应用,水蛭素用于急性心肌梗死溶栓治疗的辅助用药以预防冠脉再闭塞，动脉和静脉血栓性疾病的防治、血管成形术、DIC、血液透析的抗凝治疗。也可作为AT缺乏症和血小板减少症的抗凝剂。 水蛭素的不良反应 少见，高剂量可引起出血。,40,第四节

14、促凝血药,维生素K 维生素K在自然界中广泛存在。 由苜蓿所得者为维生素K1，由腐败鱼粉所得者为维生素K2，人工合成的维生素K3为亚硫酸氢钠甲萘醌，维生素K4为乙酰甲萘醌 其中，维生素K1、K2为脂溶性，K3、K4为水溶性,41,维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血 因子、的合成。若维 生素K缺乏或环氧化物还原反应受 阻，则因子、只停留 于无活性状态，使凝血酶原时间延 长，引起出血。,药理作用,42,43,临床应用 用于维生素K缺乏所致的出血，如：梗阻性黄疸、胆瘘、新生儿出血及香豆素类、水杨酸钠所致的出血，对肝脏疾病应用维生素K可预防出血。 不良反应 维生素K1迅速静注可产生潮红、呼吸困难、胸痛、虚

15、脱等症，一般以肌注为宜，如须静注给药则缓慢注入。维生素K3、K4口服引起恶心、呕吐，对新生儿可诱发高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。G6PD缺乏的病人也可诱发溶血性贫血。,44,第五节 抗贫血药及造血细胞生长因子,一、抗贫血药 循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常称为贫血。 常见贫血： 缺铁性贫血 铁剂 巨幼红细胞性贫血 叶酸、维生素B12 再生障碍性贫血,45,铁 剂 铁为机体不可缺少的部分，是构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞染色质及组织酶的组成部分。正常情况下机体不易缺铁，但长期病理性失血、吸收不良、机体需铁量增加和红细胞大量破坏等会造成缺铁而贫血，应补充铁剂。常用的铁剂有硫酸亚铁、枸橼酸铁铵

16、和右旋糖酐铁等。,46,体内过程 吸收 口服铁剂主要以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收，受多种因素的影响：胃酸、维生素C及食物中的还原物质（果糖、半胱氨酸等）促进铁的吸收；胃酸缺乏等妨碍铁的吸收。成人每天需补铁量为1mg，一般食物中铁的吸收率为10%，故食物含铁1015mg即可。 转运 亚铁吸收入血后，氧化为高铁，与血浆中转铁蛋白结合，输送到各储铁组织。在骨髓，铁进入幼红细胞内，形成血红蛋白。,47,体内过程 分布与贮存 肝、脾、骨髓为机体的贮铁组织。铁以两种形式存在于体内，一是存在于卟啉环中，如血红蛋白、肌红蛋白和细胞色素中的铁；另一是与蛋白结合成复合物，如铁蛋白和转铁蛋白中的铁。其中，血红

17、蛋白中的铁占总铁的6070%。 排泄 红细胞破坏后，血红蛋白分解释放出的铁大多能被再利用，正常人铁的排泄较少。肠道、皮肤等含铁细胞的脱落是铁的主要排泄途径，少量也可由胆汁、尿、汗中排出。,48,临床应用 缺铁性贫血 口服铁剂后510天网织红细胞开始上升，10 14天达高峰，其后开始下降，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复。为了预防复发，必须补足贮存铁，即血红蛋白正常后减半继续服药23月，6个月时可复治34周。,49,临床应用 口服铁剂中，硫酸亚铁吸收最好，不良反应少，价格便宜，是首选铁剂。 枸橼酸铁铵为三价铁剂，吸收慢，但可制成糖浆剂供儿童和不能吞服片剂的成人用。 注射铁剂是右旋糖酐铁，不

18、良反应多，应掌握适应症： 1）口服有严重胃肠反应者 2）慢性腹泻或有胃肠手术史影响铁的吸收者 3）由于妊娠晚期伴有严重贫血需要迅速纠正贫血者。,50,不良反应 1.口服铁剂对胃肠有刺激性。 2.便秘，粪便呈褐黑色。 3.长期服用铁剂引起慢性中毒。 4.注射铁剂可引起局部疼痛，静注可致静脉炎、静脉痉挛等症状。 5.小儿误服1克以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎，恶心，呕吐，腹痛，血性腹泻，昏迷，休克，惊厥，死亡等。 急救措施：早期应用磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并灌入特殊解毒剂去铁胺以结合残存的铁。,51,叶酸和维生素B12,叶酸广泛存在于动植物性食品中，维生素B12广泛存在于动物内脏、牛奶

19、、蛋黄中，他们的作用相辅相成。,52,药理作用,嘌呤核苷酸的从头合成 从尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）合成 胸嘧啶脱氧核苷酸（dTMP） 促进某些氨基酸的互变,三羧酸循环,53,药理作用,当叶酸缺乏时，上述代谢障碍，其中最为明显的是dTMP合成受阻，导致DNA合成障碍，细胞有丝分裂减少。由于对RNA和蛋白质合成影响较少，使血细胞RNA：DNA比率增高，出现巨幼红细胞性贫血。 消化道上皮增殖受抑制，出现舌炎、腹泻。,54,临床应用,叶酸和维生素B12的作用都是参与核酸的合成，所以都可用于巨幼红细胞性贫血的治疗，二者在应用上可以互相辅助。 对叶酸缺乏的巨幼红细胞性贫血、妊娠期和婴儿型巨幼红细胞性贫血

20、，用叶酸治疗有效，维生素B12疗效不佳。 对维生素B12缺乏所致的恶性贫血，叶酸只能使血象好转，不能改善神经症状，而维生素B12治疗较好。 某些药物竞争性抑制二氢叶酸还原酶，如：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等，它们所致的巨幼红细胞性贫血叶酸治疗无效，须用甲酰四氢叶酸治疗。,55,二、造血细胞生长因子,促进白细胞增生药 用于促进白细胞增生的药物,主要为骨髓造血因子。 人体至少有四种不同的集落刺激因子： 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） 粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF） 多向祖细胞集落刺激因子（multi-CSF，即IL-3） 目前临床应用的是G-CSF（惠尔血）GM-CSF（生白能）,56,药理作用,G-CSF作用于骨髓中的粒细胞系造血干细胞，促使其向中性粒细胞分化和增殖，对淋巴细胞、血小板、红细胞无影响。 GM-CSF主要促使单核细胞和粒细胞的成熟，对红细胞影响小。,57,临床应用,主要用于恶性肿瘤化疗及放疗所致的造血抑制，或超常剂量所致毒性反应，治疗粒细胞缺乏症及其