(医学课件)如何辨别甲状腺结节良恶性.ppt

1、如何辨别甲状腺结节的良恶性,1,案例一,患者女性，55岁，9年前发现“甲状腺结节”2.51.8cm 行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现“甲状腺功能减退症”，长期口服“左甲状腺素钠片” 2年前再次发现颈前一肿物，约红枣大小，因肿物逐渐增大就诊,2,甲状腺二次手术，术中发现“甲状腺解剖结构紊乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺右叶全切”。 病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。术后查降钙素和癌胚抗原仍明显增高，考虑甲状腺癌病灶残存。,案例一,3,案例二,患者女性，74岁，发现甲状腺右叶结节10年 ，2.

2、81.6cm，形态规整，边界清晰，每年复查1-2次，无变化。 2018-5月再次复查甲状腺结节2.71.7cm，形态尚规整，边界欠清晰，同时血清降钙素增高。 住院后穿刺活检，诊断甲状腺髓样癌，顺利手术，术后降钙素正常。,4,主要内容,5,6,主要内容,我国甲状腺结节的发病率18.6%,1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.,7,甲状腺结节发病率（%）,流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。,甲状腺结节的超声检出率为20%76%,8,触诊检出率为3%7%

3、,超声检出率为20%76%,少数甲状腺结节为恶性,5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）,85%95%良性甲状腺结节,9,韩国2011 年的发病率较 1993 年增高 15 倍，然而，死亡率并未明显增高； 19972009 年，美国甲状腺癌的年发病率每年增加 6.6%，但 19882009 年美国男性患者死亡率每年有 0.8% 的增加； 20032011 年间我国甲状腺癌的发病率以每年 20% 的速度显著增长； 天津肿瘤医院甲状腺癌手术2006年764例，2016年5903例。,甲状腺癌的流行病学,10,甲状腺癌增加的原因,1、环境因素，电离辐射，肥胖； 2、健康体检，影像技术的进步。 3、穿刺

4、活检技术的发展。,11,日本核辐射后甲状腺癌患病情况,12,13,主要内容,甲状腺结节的分类,14,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。,甲状腺结节的评估要点,15,甲状腺结节良恶性鉴别,16,甲状腺结节恶性风险增加的因素,17,18,甲状腺结节良恶性鉴别：病史,家族史,性别,既往史,甲状腺结节,男性甲状腺结节者,存在时间 变化情况,甲状腺癌家族史,放射性物质接触史、放射治疗史,2.吴在德，吴肇汉. 外科学M. 人民卫生出版社，2008:298.,19,甲状腺结节良恶性鉴别：临床表现,甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查,20,实验室检查 超声检查 FNAB 核素显像 其他检查,21,实验室检查内容,

5、甲状腺功能（T3/T4、TSH）,甲状腺球蛋白（Tg）,降钙素（Ct）,22,实验室检查1：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平,所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。,23,甲状腺结节患者TSH水平5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍,血清TSH水平（mU/L）,甲状腺癌检出率（%）,4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809814.,1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH水平。甲状腺结节患者TSH水平与分化型甲状腺癌 （DTC）的相关性。,实验室检查2：

6、甲状腺球蛋白与降钙素,24,5.Costante G, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 450455.,指南推荐：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性,25,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,什么情况下需要行超声检查？,26,X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节,触诊怀疑甲状腺结节,甲状腺结节良恶性的超声鉴别,27,恶性结节的超声特点,28,良性结节的超声改变,29,纯囊性结节,结节内小囊泡占据50%以上结节体积, 呈海绵状改变，99.7%为良性结节,30,实性低

7、回声结节,结节内血供丰富,甲状腺癌的超声征象,结节形态和边缘不规则,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化,颈部淋巴结异常超声征象,淋巴结纵横比改变 淋巴结内不规则血流信号 边界不规则或模糊 内部回声不均 内部出现钙化 皮髓质分界不清 淋巴门消失或囊性变,31,超声检查小结,32,33,FNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法,术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。,34,FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%,6.Carmeci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):283-9.,术前FNAB会减少不必要的甲状腺结节手术,3

8、5,7.Carpi A, et al. J Clin Oncol.,1996, 14(5):1704-12.,甲状腺结节FNAB指征,36,37,FNAB不作为常规的情况,38,指南推荐：超声引导下FNAB,超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。,39,超声引导下FNAB的取材成功率提高15%,P=0.0003,8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.,1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。,百分比,FNAB结果判定,40,FNAB小结,41,42

9、,什么情况下适合行核素显像？,42,直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,43,核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况,正常甲状腺显像,异常核素显像的分类,44,热结节,温结节,冷结节,相关指南推荐：其他辅助检查,45,不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。,经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。,对于术前检查不能明确诊断的甲状腺结节，结合甲状腺穿刺和基因检测，可有效提高临床诊断的准确性,甲状腺结节评估小结,46,47,主要内容

10、,良性甲状腺结节的处理,48,指南推荐：甲状腺良性结节的随访间隔为612个月,49,多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。,颈部超声,50,随访内容,病史采集,体格检查,随访中FNAB的适应证和提示结节恶变征象,51,体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。,随访中提示结节恶变的征象,甲状腺超声结节形态变得不规则或边缘不清晰,52,良性甲状腺结节随访小结,53,指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗,符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。,良性甲状腺结节手术适应证,54,55,良性甲状腺结节处理小结,56,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,病史、体格检查、TSH测定、超声

11、,TSH正常或升高,TSH降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB,随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术）,手术,131I治疗或 其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,57,指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时给予L-T4,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。,57,甲状腺癌术后TSH抑制治疗,58,TSH部分抑制方案，L-T4口服 TSH控制目标：0.40.6mU/L,TSH完全抑制方案 TSH控制目标：0.1mU/L,58,59,甲状腺微小癌 这4种情况不能等,60,可观察的微小癌 有明确的适应证,61,6

12、2,主要内容,63,特殊人群甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节,妊娠妇女甲状腺结节,64,儿童甲状腺结节的特点,儿童甲状腺结节的评估建议,65,对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。,儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。,甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。,66,儿童甲状腺结节评估处理重点,67,妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点,9.中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.,68,特殊人群甲状腺结节评估处理小结,甲状腺结节评估与处理总结,69,14岁以下儿童的甲状腺单个结节，1050是恶性。 成年男性甲状腺内的单发结节。 多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。 沿海地区居住的患者，单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。 儿童头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个结节应引起注意。,何种情况怀疑恶性甲状腺结节-1,70,查体