原发性高血压的治疗

1、.,原发性高血压的治疗,长寿区人民医院 郑 兆 斌,.,主要内容,1,2,3,4,.,治疗原则,高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理 目的：降低心脑血管并发症的发生和死亡风险,.,治疗目标,一般患者： 合并冠心病、糖尿病、慢性肾病者： 年龄65岁的患者:,140/90mHg,130/80mHg,150/90mHg,.,高血压患者心血管风险分层,.,分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)180 110

2、单纯收缩期高血压140 90,血压水平分类和定义,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,.,高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L 或HDL-C1.0mmol/L 早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性 55岁；女性 65岁） 腹型肥胖：（腰围：男性90cm 女性85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2） 血同型半胱氨酸升

3、高 10mol/L,心血管危险因素,.,靶器官损害,左心室肥厚 颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） eGFR60ml/min/1.73m2或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L，女性 107-124mol/L） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),.,伴随临床疾患,.,.,初诊高血压患者评估及启动药物治疗流程图,.,非药物治疗方法是高血压防治基石 合理使用降压药是血压达标的关键,.,非药物治疗,限盐减重多运动戒烟限酒心态平,.,收缩压每下降2mmH

4、g，缺血性心脏病死亡率下降7%，卒中死亡率下降10%,非药物治疗目标及降压效果,.,药物治疗,.,初诊高血压患者评估及启动药物治疗流程图,.,常用降压药物,(A)血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI (angiotension converting enzyme inhibitors) 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB (angiotension receptor blockers ) (B)受体阻滞剂(Blockers) (C)钙拮抗剂 CCB (Calcium Channel Blockers ) (D)利尿剂 ( Diuretics ),.,ACEI/ARB,.,血管紧张素原,ANg,ANg

5、,AT2受体,AT1受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,循环,组织,ARB,作用机制,拮抗,.,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿 副作用：干咳 禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄,.,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿 禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄 不引起咳嗽,.,受体阻滞剂,.,受体阻滞剂,机制：通过选择性的与-受体结合产生多种降压效

6、应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等 适用对象：轻、中度高血压、心率快的中青年，合并心绞痛、心肌梗死患者 禁忌症：严重心动过缓、II及III房室传导阻滞、重度心力衰竭、支气管哮喘,.,受体阻滞剂,能够显著降低心血管疾病患病率和致死率 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用 治疗合并心力衰竭的病人，谨慎给药，逐渐加量,.,钙拮抗剂 CCB,.,钙拮抗剂,机制：阻滞L型钙通道，抑制钙内流，使平滑肌、心肌松弛， 血压下降 适应症：中、重度高血压 副作用：负性肌力、脸红、头痛、下肢水肿，心率增快（短效二氢吡啶类）,.,CCB降压作用明确，有效、安全 东方人对C

7、CB反应更好，耐受更佳 CCB对脑卒中的突出效益更值得重视 高钠摄入、非甾体药物不影响CCB疗效 抗动脉粥样硬化作用,钙拮抗剂,.,利尿剂,.,利尿剂,机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性,.,利尿剂,适应症：轻、中度高血压，尤其适宜老年人收缩期高血压、心衰伴高血压 副作用：电解质紊乱、糖、脂肪、尿酸代谢异常 禁忌症：痛风,.,利尿剂,单纯收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用利尿剂效果更佳 应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生

8、，逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限,.,其他降压药物,.,常用降压药种类的临床选择,.,为什么 要联合用药？,干预多种机制,添加/补充药理作用,降低剂量 减少副反应,改善依从性,个体遗传差异,.,联合用药(1),ACEI/ARB+CCB ACEI 阻止RAAS激活，避免CCB引起的外周水肿 使动脉、静脉扩张，产生协同降压作用 联合治疗加强了对靶器官的保护,.,联合用药(2),ACEI/ARB+利尿剂 ACEI/ARB 消除利尿剂对RAAS的激活 利尿剂减少服用ACEI引起高钾的发病率,.,高血压药物选用流程图,.,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化

9、,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,.,综合管理,对于已患心血管疾病或具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发和死亡风险 合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（75-100 mg qd）进行二级预防 合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中时，通常在急性期可给予阿司匹林负荷剂量（300 mg），尔后应用小剂量作为二级预防,.,综合管理,合并房颤的

10、高危患者宜用口服抗凝剂，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林 伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林进行一级预防 阿司匹林不能耐受者可以用氯吡格雷（75 mg qd）或者替格瑞洛（90 mg bid）代替,.,.,高血压急症,高血压急症：血压突然和显著升高(180/120mm Hg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压亚急症：血压升高不伴有严重临床症状及进行性靶器官损害,.,高血压急症的处理,高血压急症：迅速降压，常用静脉药物（硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等） 初始阶段(1h内)平均动脉压的降低幅度不超过治疗前血压的25%；随后2-6h内血压降至160/1

11、00mmHg左右,以后24-48h逐步至正常水平 高血压亚急症：可通过口服降压药在2448h将血压缓慢降至160/100mmHg,根据血压情况调整药物，逐渐达到目标值。,.,高血压急症静脉常用降压药,降压药 剂量 起效 不良反应 硝普钠 10-200ug/min 立即 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-200ug/min 2-5min 头痛、呕吐 尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10min 心动过速、头痛、潮红 拉贝洛尔 20-100mg IV 5-10min 恶心、呕吐、头麻、支 0.5-2.0mg/min 气管痉挛、传导阻滞、 24小时不超过300mg 体位性低血压,.,高血压的转诊,6）可能存在白大衣高血压或隐匿性高血压患者，需要进一步明确诊断,1）高血压急症或亚急症,7）难治性高血压,2)治疗2-3月血压未达标者,8）血压波动大，临床处理困难者,3）年轻患者且血压水平达3级,9）患者服药后出现不能解释或难以处理的不良反应,4）怀疑继发性高血压患者,5）妊娠和哺乳妇女,10）因合并其他严重疾病或伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难，需要进一步检查和治疗者,转院 指征,