循证医学系统评价在颅脑损伤中的应用

1、.循证医学系统评价在颅脑损伤中的应用application of systematic review of evidence-based medicine in brain injury关键词 循证医学；系统评价；颅脑损伤中国图书资料分类号 r453.9 文献标识码 c颅脑外伤是一种常见的神经外科疾病。当今我国颅脑外伤的发病率已经超过100/10万人口。重型颅脑外伤的死亡率和致残率居高不下，总死亡率一直保持在30%50%左右1。颅脑外伤领域内仍存在许多急待进一步解决的课题，很多问题国内外仍存在许多争议，结论大相径庭的研究报告不时见诸于各种学术刊物。因此，深入研究颅脑外伤后各种病理生理变化，不断

2、提高和改进颅脑外伤的规范化救治措施，是神经外科医生在新世纪的一项重要任务。循证医学（evidence based medicine,ebm）是解决临床问题的一个新体系，近年来在临床医学领域迅速兴起，有助于临床医生迎接这些挑战。ebm是系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策的依据2。ebm强调的是在证据、医生技能和病人价值三者结合的基础上，使用当前最好的证据。证据是循证医学的基石，遵循证据是emb的本质所在，临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据是emb的关键。 1 什么是颅脑损伤的最佳证据？颅脑外伤的治疗包括急救、手术、药物、营养、护理、康复等措

3、施的综合治疗。对防治性研究来说，国际上大量实践证明，对颅脑损伤的研究不可能由小样本的临床实验来完成，应尽量开展严格设计的大样本随机对照实验（randomised controlled trials, rct）。而由于人力、财力和时间限制，大多数医务工作者只能进行小样本的临床实验。但是，只要这些小样本的rct是严格设计，具有真实性，联合多个这样的rct进行meta分析（系统评价，systematic review, sr）。其效果类似大样本多中心临床实验，也能得出较全面、真实的综合结论。因此，高质量的系统评价和大规模、多中心的rct，近年来越来越被推荐为疗效评价的标准，被认为是极可靠的证据。目前

4、全世界的所有rct数据库中，以cochrane图书馆的rct数据库最全面、数量最多和质量最高。2 颅脑损伤sr证据的来源和范围到目前为止，cochrane协作网共有15个中心，50个系统评价小组。为颅脑损伤提供sr的为位于伦敦的英国cochrane中心的创伤组（cochrane injuries group），e-mail: cochrane injurieslshtm.ac.uk, 研究组已经完成的有关颅脑外伤防治方面系统评价的文章刊登在cochrane图书馆上，可在intern网上查询。从最新cochrane图书馆（2002年第3期）获悉，到目前为止，已完成与颅脑损伤有关的sr有10个。3

5、颅脑损伤的sr证据精品.（1）抗癫痫药物预防急性颅脑损伤后癫痫发作3颅脑外伤后早期癫痫发作可能导致继发性脑损害，这是由于癫痫可增加代谢，使颅内压增高和神经递质过量释放的结果。评价急性颅脑损伤后预防性应用抗癫痫药物的效果。对包括2036例患者的10个rct的汇总结果显示：预防性应用抗癫痫药物对减少急性颅脑损伤后患者早期癫痫的发作有效，但目前没有证据表明能减少晚期癫痫的发生及减少死亡率和改善神经功能缺失症状。目前用于评估颅脑损伤后预防性应用药物治疗的真正益处证据不足。（2）巴比妥类药物治疗急性颅脑损伤4颅内压增高是重型颅脑损伤的重要并发症之一，与患者的高死亡率有关。巴比妥类药物通过抑制脑代谢和减少

6、脑血流量来降低颅内压。然而，巴比妥类药物也降低血压，因此可能对脑灌注压产生不良影响。评价巴比妥类药物降低急性颅脑损伤患者颅内高压的效果，对病人致残率和死亡率的影响。评估由于应用巴比妥类药物引起的副作用。sr结果显示：目前没有证据表明巴比妥疗法可以提高重型颅脑损伤患者的预后。巴比妥疗法使每四名患者中的一人血压下降，其通过降低颅内压增加脑灌注压的作用将被其降低血压的作用所抵消。（3）钙通道拮抗剂治疗急性颅脑损伤5急性颅脑损伤是患者致死和致残的主要原因。钙通道拮抗剂用来防止创伤后脑血管痉挛，维持脑血流量，防止继发性脑损害。评价钙通道拮抗剂在急性颅脑损伤患者和脑外伤致蛛网膜下腔出血患者治疗中的作用。包

7、括4项rct的sr表明：钙通道拮抗剂对急性颅脑损伤患者的治疗作用不确切。尽管干预组中尼莫地平的不良反应增加可能提示该药对某些病人有害，但其对脑外伤后致蛛网膜下腔出血患者的治疗有益。（4）头盔预防骑脚踏车人的头面部损伤6在美国每年大约有900人死于自行车事故所造成的外伤，超过50万人在急诊室接受治疗。目前脑外伤是骑脚踏车人所面对的最主要危险。是否戴自行车头盔可以减少各年龄骑车人被撞击或坠落时的头面部损伤。5个经过良好处理的病例对照研究汇总分析显示：头盔可以减少各年龄骑车人由各种类型撞击（包括汽车）所致的头面部损伤。（5）过度通气治疗急性颅脑损伤7过度通气常引起颅内压的快速降低，推测其对治疗重型颅

8、脑损伤有效。过度通气通过使脑血管收缩和减少脑血流量来降低颅内压。是否减少脑血流量可以有助于神经功能的恢复，目前仍不清楚。sr结果表明：目前没有足够的证据用于评估过度通气在治疗重型颅脑损伤中的利于弊。仍需要进行相关的rct研究。（6）甘露醇治疗急性颅脑损伤8甘露醇对逆转急性脑水肿有显著作用，但其对重型颅脑损伤持续治疗中的有效性仍有争议。有证据显示，延长甘露醇药物作用时间可能使其由血液进入脑内，并可能导致渗透作用逆转而增加颅内压。评估不同的甘露醇治疗方案、甘露醇同其它降颅压药物相比在急性颅脑损伤治疗中的效果及甘露醇在创伤后不同阶段用药的疗效。sr结果表明：目前没有足够的证据显示某种甘露醇输注方法比

9、另一种好；同戊巴比妥降低颅内压相比，甘露醇可能有益于降低患者死亡率。通过监测颅内压指导治疗与通过神经体征和生理指标指导治疗相比益处有限。目前没有足够的证据表明在入院前预防性给予甘露醇治疗对改善患者死亡率是有益还是有害。精品.（7）颅脑损伤患者的营养支持治疗9脑外伤增加机体的代谢反应，营养需求增加。提供足够的营养支持可以改善患者的的预后。需要对给予营养支持的最佳途径（total parenteral nutrition, tpn或enteral nutrition, en）和最适时间（如早期或晚期）进行评估。评价不同的营养支持方案对脑外伤患者致残率和致死率的影响。结果显示：早期给予营养支持治疗可

10、能对患者存活和致残的恢复带来一种好的发展趋势（纳入6个rct，257例患者）。仍需要设计高质量rct，不仅研究营养效果，还应研究营养支持治疗对患者致残和致死率的影响。（8）低温治疗颅脑损伤10尽管轻、中度低温治疗颅脑损伤已经50多年了，但进行rct研究的不多。近来一些小样本（100人）、单中心的实验结果与来自完全性缺血实验模型低温治疗结果均认为低温治疗对脑有保护作用。评估应用轻度低温（34-35，12h）治疗中、重型颅脑损伤是否可以控制短期颅内压增高并有利于患者的长期功能恢复。尽管评价结果显示了低温治疗颅脑损伤的良好效果，但这一结果是来自于一些小样本、单中心的研究。近期由clifton牵头组织

11、的9个医学中心行亚低温治疗（32-33，24-48h）392例重型颅脑损伤病人前瞻性rct临床研究结果表明，亚低温能显著提高gcs6-8分、年龄45岁、伤后6h内达到低温水平的病人的治疗效果，而其它经亚低温治疗的重型颅脑损伤伴有低颅压的病人则无效11。这样大规模、多中心的rct可为我们提供更多的治疗证据。（9）氨基类固醇类（aminosteroids）药物治疗急性颅脑损伤12急性颅脑损伤后膜脂质过氧化物认为是导致脑继发性损害的机制之一。动物实验结果表明aminosteroids能够抑制脂质过氧化物，可能改善脑外伤患者的预后。sr结果认为：目前没有证据支持应常规应用aminosteroids治疗

12、急性颅脑损伤。需要大规模、多中心的rct为我们提供更多的证据。（10）急性昏迷患者进行常规颅内压监测的作用13颅内压升高伴随的脑肿胀导致脑灌注不足，监测升高的颅内压可用于提醒临床医生去改善患者的脑灌注，进而减轻脑损伤。评价对急性重度昏迷患者进行常规颅内压监测是否最终降低了病人致死和致残的风险。sr结果表明：来自于rct的研究无法阐明进行颅内压监测在急性昏迷病人中的作用。精品.4 颅脑损伤循证医学给予我们的启示由于颅脑损伤是神经外科的常见病，而循证医学尚属起步，现有的证据仅能解决其中极少数问题，sr远远满足不了临床的需要，但sr却为我们提供了目前较可靠的、质量较高的临床研究证据。且每一篇系统评价

13、的作者都要总结该研究的临床意义并提出需要进一步研究的问题。这为下一步进行科学研究提供了前提和启示。因此，了解sr中的证据和其“循证”思想，不仅有助于及时掌握当前最好的证据，还可为临床医生进行科研选题提供来源和方向，并可避免科研重复和浪费。总之，尽管在传统的颅脑外伤临床医疗实践中，医生也常常针对病人的问题去查找资料，请教上级医生，自觉不自觉地在“循证”。但随着研究成果呈指数倍的出现，以及颅脑损伤救治工作中的紧迫性和复杂性，在临床一线工作的医生只有熟知和应用准确、高效、可靠和最新的临床医学证据，才会给疾病的诊治带来帮助。相信随着循证医学的不断完善，其提供的证据和思想会为越来越多的医务工作者所接受和

14、应用。参 考 文 献1 王忠诚，赵元立. 加强颅脑外伤临床基础研究提倡规范化治疗j. 中华神经外科杂志, 2001，17(3)：133-1342 rosenberg w, donald a. evidence based medicine: an approach to clinical problem-solvingj. bmj, 1995, 310(6987): 1122-1126 3 schierhout g, roberts i. anti-epileptic drugs for preventing seizures following acute traumatic brain i

15、njury j. cochrane database syst rev. 2001,(4):cd000173.4 roberts i. barbiturates for acute traumatic brain injury j. cochrane database syst rev. 2000,(2):cd000033.5 langham j, goldfrad c, teasdale g,et al. calcium channel blockers for acute traumatic brain injury j. cochrane database syst rev. 2000,

16、(2):cd000565. 6 thompson dc, rivara fp, thompson r. helmets for preventing head and facial injuries in bicyclists j. cochrane database syst rev. 2000,(2):cd001855. 7 schierhout g, roberts i. hyperventilation therapy for acute traumatic brain injury j. cochrane database syst rev. 2000,(2):cd000566. 8

17、 schierhout g, roberts i. mannitol for acute traumatic brain injury j. cochrane database syst rev. 2000,(2):cd001049. 9 yanagawa t, bunn f, roberts i,et al. nutritional support for head-injured patients j. cochrane database syst rev. 2002,(3):cd001530.10 gadkary cs, alderson p, signorini df. therapeutic hypothermia for head injury j. cochrane database syst rev. 2002,(1):cd001048.11 clifton gl, choi sc, miller er, et al. intercenter variance in clinicial trials of head trauma-experience of the national acute brain injury study:hypothermiaj. j neurosurg , 2001, 95(5): 7