残疾人建档资料表(模板)

1、编号 残疾人服务资料库 （2014年） 姓 名： 此处姓名填写服务对象名字。 残疾类别： 村居专员： “专员”是指残疾人专职委员；请在专员姓名后注明村居。 联系方式： 建档日期： 2014.5.8 以下需填写日期的，统一用这种格式。目 录 1、使用说明2、信息登记表 3、探访记录表 4、附件(测量表、其它资料）使用说明 残疾人服务是一项重要的工作，为了能够清晰了解残疾人的情况，社工能够掌握信息并充分运用资源，基于信息收集的系统性、实用性的原则下，制订了一套“残疾人服务资料库”表格。本项工作对残疾人的服务起着至关重要的影响，辛苦社工认真完成。1.本表适用于收集残疾人综合信息及服务跟进，初次制订，

2、如往后在使用过程中，发现不适用或需修改的，请相关负责人及时完善。2. “残疾人服务资料库”主要包含了使用说明、信息登记、服务记录、相关测量表四项内容，其中相关测量表的使用可根据服务对象的实际情况，选择使用。3. 每一位服务对象专用一册，社工通过与服务对象、家属、专员等沟通，以 收集信息，从而为服务对象提供“现状评估-需求分析-制订计划-服务跟进”等一系列的整套服务。4.社工在后续服务中，发现服务对象新的重要信息或个人信息有所变更时，请负责社工及时补充或更改注明，以保证资料的真实性。5.由于“残疾人服务资料库”里面涉及到残疾人的私人信息，社工要严格遵守保密原则，不得随意透露或借阅。6.本“残疾人

3、服务资料库”必须由社工收集资料，填写内容及整理。 服务对象信息登记表一、个人信息（请在符合的项目上打“”，或者填写相应内容）登记人： 登记日期： 基本信息姓 名性 别年 龄联系电话居住地址服务对象现时居住的地方为准。婚姻状况 1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶居住情况此题可选择多个选项。1.父母 2.配偶 3.子女 4.兄弟姐妹 5.亲戚 6.朋友 7.独居 监护人相互关系电话主要生活来源“主要生活来源”，此题是单选。1. 个人所得 2.家庭供养 3.不定期社会救助 4.享受最低生活保障 5.享受五保供养 6.社会供养医疗医疗保障情况1. 享受基本医疗保险 2.享受农村合作医疗 3.得到医

4、疗、康复救助4.有其它医疗保险 5.费用完全自理医疗康复需要1. 医疗诊断 2.残疾评定 3.白内障复明手术 4.人工耳蜗植入 5. 肢体矫治手术 6.理疗 7.传统医疗 8.医疗、康复护理 9.精神病服药 10.家庭病床 11.住院 12.转诊辅助器具视力：1.助视器 2.盲杖 3.盲人书写用具听力：1.助听器 2.人工耳蜗 3.会话交流用具智力：1.认知图片 2.认知玩具 3.启智用具肢体：1.生活自助用具 2.辅助坐、卧、翻身 3、拐杖及助行哭 4.轮椅 5、坐便器具 6.假肢 7.矫形器家居无障碍改造 社会功能生活料理能力完全自理 / 需要他人部分帮助 / 完全依靠他人帮助备注：简述服

5、务对象现时的情况社交能力1.好：能够得体的主动和他人交往。能够参与家庭及社会的活动。2.中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可能参加的 家庭或社会活动。3.差：严重退缩，说服无效。不参加任何家庭或社会活动。备注：简述服务对象现时的情况日常健康情况饮食： 睡眠：备注服药情况、有无其它疾病：兴趣爱好就业需要就业意愿：无 有 就业意向：1.工作坊 2.清洁工 3.家电维修 4.烹饪 5.服务员 6.工厂普工 7.文员 8.其它 （请注明）备注：如：对工作时间、长度、工资待遇或者其它的要求。 分析与评估资源/优势1、家庭/社区的资源（家庭照顾、社区关爱、社区交通、医疗、环境等，支持网络、其它可用资源）2、个人优势（特长、性格特质、能力、为人处事、生活心态等等）社工初次评估社工对服务对象整体情况的简述，对其需求的分析。（可以列点方式描述） 探访计划根据需求的分析，相应