icu严重心律失常监测与处理

1、ICU严重心律失常监测与处理,前 言 非心血管病重症病人或经历外科大手术时的应激状态、以及严重感染、低排综合征、低血压、电解质紊乱、酸碱失衡、低氧血症以及药物反应等时，可引起心肌缺血或心肌损害，诱发各种类型的心律失常，严重者可引起血液动力学改变甚至死亡,ICU病人病情变化特点,ICU病房中由于病人往往存在下列情况 意识障碍、衰竭、危重 药物镇静、肌肉松弛 气管插管或人工呼吸 陪人或家属不在场 病人不能口诉症状、只能由医护人员 发现和判断异常情况，,心律失常基本概念,凡心脏内心电冲动的产生和传导发生异常， 表现为心率和/或心律的改变,称为心律失常， 心律失常的机制是心脏传导系统自律性及/或传 导

2、性异常，它不仅见于器质性心脏病，也见于 正常心脏。身体其他脏器疾病、药物中毒、电 解质紊乱、外科手术、麻醉等均可诱导心律失 常发生。,心律失常的后果,心率过快（150次/min）、过慢（50次/min） 心律不规则：房颤 心搏无效或停止 （VT、VF） 心肌缺血劳损 、收缩舒张功能下降、 影响心脏排血 心衰、休克、血栓栓塞、死亡,心律失常分类方法,按心律失常的起源，可分为窦性、房 性、交界性和室性心律失常，前三者可称 为室上性心律失常；按心律失常发生时心 室率的快慢，可分为快速型心律失常和缓 慢型心律失常。现着重讲述临床常见几种 类型心律失常。,心律失常分类图,心电监测的意义,心电监护：常规E

3、CG检查不能及时反映心电改变快速多变，因此，心电图的连续监测是ICU及所有危重病房一项必不可少的重要检测内容,其实时、动态为及时发现和处理严重心律失常提供重要的依据。,一台中央信息处理微机常与6一8台床边监护仪连接、1一4台遥测仪连接，因此常可同时显示8一12道的监测数据和波形，能对24h发生的心率数进行统计并绘出趋势图，具有人机对话功能 、也能人机干预对机器的错误进行纠正。中央台和床边监护仪之间通过电缆连接，中央台与遥测仪之间采用数字通讯方式相连接目前正在向网络化发展。,严重心律失常以及处理,成年人安静时窦性心率出现过快(150次/m)、过慢 (50次/min)或变化幅度太大时，常提示可能有

4、血流动力学和神经体液的异常。应及时了解病情及分析原因，进行适当处理。,一、窦性心率心律失常,原 因 引起窦性心动过速的原因：精神紧张、疼痛、休克、缺氧、心衰、发热、血容量不足、甲亢、药物等，查明原因最重要。,窦性心动过缓,在窦性心律时里持续、严重的窦性心动过缓，频率常在50次min以下。 部分伴有窦性停搏、窦房传导阻滞及交界性或室性逸搏及逸搏心律。 停搏3秒：胸闷 5秒：黑蒙 8秒 恶心、出汗、乏力、意识丧失 10秒 抽搐，即阿斯综合征 。,严重的心动过缓和慢-快综合征可诱发急性左心衰竭、晕厥和其他更为恶性的快速性心律失常，属心律失常急症 原因：病窦综合征、心肌缺血、缺氧（先快后慢）、心肌损伤

5、、电解质紊乱、中毒、迷走神经反射、局部酸碱代谢紊乱、抗心律失常药物、心率监测误等,窦性停搏,窦性心率失常处理,发现和处理原发病最重要 过缓： 抗胆碱类：阿托品、莨菪碱类 拟交感胺类：肾上腺素、异丙肾、麻黄素 起搏治疗： 窦速 -受体阻滞剂 给药途径：口服、肌肉、静脉、气管、心腔,二、过早搏动,过早搏动又称期前收缩或期外收缩，简称早搏，是指在规则的心律中出现提前发生的窦房结以下异位起搏点的主动性搏动，是临床上最常见的心律失常。按起搏点部位的不同可分为房性、房室交界性和室性。房性和房室交界性早搏统称为室上性，室性早搏最常见。,室上性早搏,起源于心房、房室交界性 QRS波形态一般正常 对血流动力血影

6、响不严重 处理与SVT,室性早搏,室性早搏(室早)的心电图主要特征为: 1.提早出现的ORS波宽大(时限0.12s)、畸形。其起始向量常与室上性者不一致，其后的T波与主波方向相反。 2. QRS波前无有关的窦性P波。 3、有完全性代偿司歇。,早搏的临床意义,各类早搏可见于心脏病或非心脏病患者，以及胸心手术围术期或其他情况时，亦可见于正常人中，故应结合病史、病情进行分析。 1房性早搏的发生，大多与紧张、劳累、饮酒、过度吸烟、喝浓茶和咖啡等有关。 2.也可见于各种心脏或非心脏病的病理状态、麻醉期间、胸部手术、各种插管操作、水电解质酸碱平衡 3.电解质与酸碱平衡失调、缺氧及应用某些药物等也是发生各种

7、早搏的常见原因。,室性早搏的临床意义,室性早搏的诱发因素与房性早搏者类似 常见于有严重器质性心脏病，如冠心病、心肌梗死、各种原因的心衰、心肌病（炎）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压心脏病等。 洋地黄或奎尼丁的毒性反应、低血钾、心脏导管检查或手术操作等均可出现室性早搏。 有时某些轻型心脏病人也可有顽固的室早，如二尖瓣脱垂综合征、左室假腿索、病毒性心肌炎等。此外，室早也常见于正常人及无心脏病者（30%）,室性心律失常诊断,早搏处理原则,各类早搏的是否治疗取决于： 早搏是否引起明显的症状 是否会进一步发展为更严重的心律失常 起因于器质性心脏病者、麻醉期间或围 术期间应更加重视其处理，防止其恶化

8、早搏处理方法基本与心动过速基本相同,房性和交界性早搏的处理,意义：病理性较多，各种心血管疾病，应激状态，高龄。 处理： 1.去除病因和诱发因素，无血液动力学障碍 者，发作不多者无须特殊处理， 2.发作频繁，伴有频繁的室上性心律失常，按室上性心动过速处理,需要及时处理的室性早搏,下列室早常提示有重要意义 有器质性心脏病者特别是心衰、AMI后者 多源性室性早搏、成对的室性早搏 连续3个或3个以上的室性早搏、 R波落在T波上的室性早搏 QRS波明显增宽者 伴传导阻滞、心动过缓 有室速、室颤史、低血钾者 以上情况出现提示早搏容易触发严重室性心律失常，需要及时处理，原则同室性心动过速,多源室早,窦缓-室

9、早,三、异位心动过速,心动过速按其起源部位不同可分为窦性、房性、房室交界性及室性。后两者为异位心动过速，是指窦房结以外的异位兴奋灶连续发放3次以上的早搏所引起的规则、快速的心律，其发作与终止均系突然出现。早搏与心动过速具有同样的电生理基础。,房性与交界性阵发性心动过速有时难区分，临床上从实用观点出发统称为阵发性室上性心动过速。室上性与室性心动过速的病因、对心脏功能的影响、预后与治疗有很大的区别。前者一般是良性，后者多为恶性。近年来，有根据心动过速发作时QRS波宽度分为窄QRS波型心动过速和宽QRS波型心动过速。,室上性心动过速,指房性心动过速和交界性心动过速，可以是病理性的，常见于慢性支气管炎

10、肺气肿，肺心病、缺氧发作及洋地黄中毒时。也可发生于风心病、心肌病、冠心病（心房内缺血、炎症、纤维化、硬化、淀粉样变或心房扩张者。 室上性心动过速也常见于无器质性心脏病患者（房室结双径路、预激综合征）,SVT-ECG,共同特点： 1阵发性，突发突停 2心律绝对整齐，心率150-250BPM3QRS波形态基本正常，时012 秒，合并束支阻滞或差传时 波则增宽 两者区别：P波特征,SVT,房性心动过速（图）,交界性心动过速,室上速处理,刺激迷走神经法 如按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作 药物：新斯的明 西地兰 异博停、ATP、心律平、胺碘酮 直流同步电复律 50一100瓦秒,室性心动过速,连续快速

11、的室性搏动称为室性心动过速（室速），通常临床上分3类： 阵发性室性心动过速； 非阵发性室性心动过速； 尖端扭转型室性心动过速。,心电图特征: 150250BPM以上的快速室性搏动 突发突停、心律可略不整齐 QRS畸形，时限012秒 可伴房室分离或室性融合波,（图）,严重室速,室早-室速,VT的临床意义,VT多见于严重的器质性心脏病，特别是于急性心梗，洋地黄中毒、急性心肌炎、心肌病、低血钾、心衰者往往是室颤的前兆。 部分也见于无器质性心脏病患者（特发型室速、分支型室速。,VT处理,不导致血流动力学障碍的室性心动过速可用药物终止，首先利多卡因，依次考虑普罗帕酮和胺碘酮静脉注射，有效后改用静脉点滴，

12、维持疗效。,VT-直流电除颤,药物治疗无效，可用直流电心脏转复。对于导致或加重低血压、休克、心绞 痛、心力衰竭或脑灌注不良的室性心动过速应、尖端扭转型室速，应该立即使用直流电心脏转复，能量100J300J,扑动与颤动,当心房或心室的异位激动频率超过阵发性心动过速的范围时，即形成扑动或颤动。与其他自发性异位心律的不同点为，除频率更快外，心房和心室的全部心肌无一共同的复极阶段，造成心肌收缩和舒张为无序状态。 房扑或房颤造成一定的血液动力学障碍，而室性扑动和颤动是极严重的临床表现，发作时病人迅速出现阿一斯综合征发作，若无有效的心肺复苏，即迅速导致死亡。,房扑（AF）,窦性P波消失，代之以一系列形态相

13、似，大小相等的锯齿样F波，其间无等电位线；心房率250350bpm；心室率可规则或不规则，若房室传导比例固定则室率规则；不固定则不规则。房室传导比例多为2：14：1；QRS波形态为室上性。 临床上持续性房扑较少单独存在，大多转为房颤或与房颤共存而形成不纯性房颤。若病因解除可转为窦性。常见病因与房颤相同，治疗也相似。,Af,心电图表现为：P波消失，代之以大小、形态、间隔不等的 f波，频率为350600bpm；心室率完全不规则，若伴有完全性房室传导阻滞则室率规则；QRS波群形态为室上性， 但可因伴有室内差异性传导而出现宽大畸形。,快速f与缓慢Af,阵发Af,AF,AF、Af的意义,两者多见于器质性

14、心脏病的病人，风心、冠心、肺心、甲心等、手术、导管刺激 特发性房颤,AF、Af的临床表现,心房颤动可以分为阵发性和慢性两种类型。短暂地发作，起止突然者称为阵发性(或一过性）房颤，持续六周以上者称为慢性(或持久性)房颤。心房颤动远比心房扑动常见。,快速AF或Af诱发心衰、血栓形成和栓塞,房颤时，可有心悸、胸闷不适、呼吸困难、头晕、昏厥(老年人房颤更易发生)、心脏扩大、阵发性房颤的症状较为明显，快速心率的房颤常引起心力衰竭、心源性休克等。 慢性持续性房颤则患者常能耐受，甚至可无任何异常感觉。,最严重的心律失常-VF、Vf,VF（室扑) 为心室快而微弱的无效收缩、室颤（Vf）为各部位心室肌不协调乱颤

15、。二者血流动力学影响均等于心室停搏。,VF-Vf 病因,冠心病(尤其急性心肌梗死或严重心肌缺血)； 心肌病变伴完全性AVB且心室率缓但或伴发室性早搏； QT间期延长 严重电解质紊乱(如严重低钾或高钾)；洋地黄、奎尼丁、锑剂、普鲁卡因胺等药物中毒； 触电、雷击或溺水 心室颤动常为心脏病或其它疾病思者临终前的表现,临床表现,病人迅速出现阿斯(AdamsSrokes)综合征，表现为意识丧失、抽搐，如不及时抢救，继之呼吸停止。体格检查无心跳也无脉搏。,心电图特征,(1)心室扑动 表现为规则而宽大的心室波，向上向下的波幅相等频率为150250次min。 (2)心室颤动 表现为形态、振幅及频率均极不规则的

16、颤动波，颤动波幅大者为粗颤，颤动波纤细者称为细颤。 二者均无法分出QRS波、ST段和T波,VT、Vf 心电图,治疗和预防,心室扑动和颤动一旦发生，则立即按心脏骤停抢救（除颤、按压） 容易反复发生，应积极预防和严密监护 药物：溴卞胺、胺碘酮、-受体阻滞剂 AICD,房室传导阻滞,房室传导阻滞是指激动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。其阻滞部位可在房室结、希氏束或束支系统。房室传导阻滞一般分为I、II、III度。,I 度房室传导阻滞,心电图特征为：PR间期固定延长020s。 常见于无明显心脏病的老年人，也可于轻度洋地黄中毒、急性下壁心梗、急性心肌炎（特别是风湿热）、迷走神经张力过高等。

17、,AVB（I度）,II度房室传导阻滞,I型A-V-B：文氏现象 II型A-V-B：P-R固定，正常或延长伴QRS周期性脱落 A-V-B原因：洋地黄中毒、AMI、急性心肌炎、慢性退行性病，可逆或不可逆 处理：药物、起搏,III度房室传导阻滞,III度房室传导阻滞即完全性房室传导阻滞，指所有心房激动均不能下传至心室，心房与心室完全分离。心电图特征表现为： PP间距规则， R R间距也规则， P波与QRS波无固定关系； 心房率快于心室率：心房由窦性P波控制，也可由房性心动过速、房颤、房扑控制。心室由房室交界区或室性追搏节律控制；,III度房室传导阻滞,完全性房室结区阻滞大多数是可逆的，常因洋地黄中毒

18、、急性下壁心梗或急性心肌炎所致。完全性房室结下阻滞常是永久的，其急进型通常因急性下壁心梗引起，而慢性型多由传导系统（双侧束支）退行性变所致。,III度AVB（图）,心律失常的处理,处理原则,准确判断心律失常的影响十分重要 病因和诱因发现和优先处理 血液动力学障碍和症状优先处理 致命心律失常立即处理 分类处理,处理方法,药物 非药物 刺激迷走神经 电学治疗：除颤、起搏、射频消融 外科手术,抗心律失常药物,抗心律失常药物作用谱,常见心律失常治疗,常用心律失常药物,利多卡因,药理作用 : 抑制自律性，以室性为主，对窦 房结和 心房的作用甚弱；降低心室应激性、提高致颤阈； 改善希浦系统传导, 可消除单

19、向阻滞而中止折返； 治疗剂量 不抑制心肌收缩力 适应证 : 治疗各种原因所致的室性快速性心律失常（早搏、室速），目前主要用于急性心肌梗死、洋地黄中毒、锑剂中毒、 外科手术后的室性心律失常；对室上性快速心律失 常效果差,3禁忌症 高度房室传导阻滞、严重病窦综合征、肝功能不全者。 4用法 室速复律:静脉注射每次50100mg(12mgkg)；如必要则510min后重复应用，总量不超过300mg。有效后改为13mgmin静脉滴注维持2448h，每天总量少于2000mg,胺碘酮,药理作用：广谱、延长动作电位时间，延长心房、房室结、心室及旁通的不应期，并减慢其传导，具有很 强的阻 滞折返作用。具有抗交感

20、神经作 用，可降低心肌的兴奋性。 适应征 ： 用于各种室性和室上性心律失常，对预激综合征合并室上速有较好的预防和治疗作用。对心房扑动和颤动有转复作用，也可用于复律后的维持治疗。,禁忌证： 缓慢型心律失常，如窦性心动 过缓、病窦综 合征、房室或室内传导阻 滞。甲状腺功能异常者 也不宜应用。 不良反应： 可引起窦性心动过缓、窦性静止、房室或 室内传导组滋、QT间期延长及扭转型室速 用法 口服：o2g次，每日34次，有效后(通常 48d)改为维持量0102gd口服。静 脉：按15mgkg缓慢静脉注射或加入250m1生 理盐水中于30min内滴完，维持量1mg/分钟,每日 12g,洋地黄类,作用：除具

21、有正性肌力作用外，还能反射性提高迷走神经活性和直接作用于AVN位其传导速度减慢和不应期延长。伴心功能不全时，可首选这类药物。,洋地黄类,适应症 洋地黄的适应症有： (1)由充血性心力衰竭所致的心律失常。 (2)阵 发性房扑、房颤和阵发性室上性心动过速的治疗和预防。 (3)减但快速型房颤的心室率，消除或减少缺脉，增强心脏的收缩力和作功效率。,使用方法,常用西地兰注射液静脉注射 静脉注射洋地黄类药物常常也难以在短时间内终止心动过速，但可使心动过速频率减慢，终止心动过速常需3060min。 半月内没有用过洋地黄制剂者，首次剂量可为04一08mg，加入葡萄糖注射液中静脉推注，60min没有复律者可再用

22、0204mg， 起效后改口服或每天静脉注射维持,心律平普（普罗帕酮）,药理作用：具有奎尼丁祥特性和轻度的抗交感及钙通 道阻滞作用，可降低0相的上升速度和振幅，延长 动作电位时间和有效不应期，尤以浦肯野纤维和心 肌细胞最为显著 适应征 普罗帕酮为广谱抗心律失常药，用于治疗室性或室上性心律失常，用于心房扑动或颤动的复 律， 但成功率较低，用于预激综合征的折返型室上速。,口服：100150mg/次，每日34次。静脉注 射：0515mgkg(一般不超过70mg)，于3 5分钟内注入。需要时隔1520分钟后可重复应用， 直至出现疗效或副作用，或总量达210mg。 不良反应 可出现心动过缓、房室或室内传导

23、阻滞。静脉用药可因降低心肌收缩力而致低血压和休克。,心脏电复律,原理:利用除颤器向心脏几毫秒的短暂而高压(23A、AC 400600v、DC7000v)电流，经胸壁穿过心脏，使心脏所有节律点在瞬间同时除极，心肌的各种异位兴奋灶被抑制，打断折返环路，重新建立心肌纤维电活动的统一性、顺序性，使窦房结的正常主导节律得以控制整个心脏活动而恢复窦性心律的方法。,适应症及其应用,根据除颤仪发放电流类型分为直流电复律和交流电复律直流电转复成功率高，不仅有效地转变心室颤 动，而且对心房扑动、心房颤动、 阵发性室上性心动过速和室性心动过速均有良好疗效 交流电复律很少使用,同步电复律和非同步电复律,心脏电活动在心

24、动周期中可划分为绝对不应期、相对不应期、反应期和超常期每一心动周期有一个心室易损期(T波上升支中段到T波波峰前)和一个心房易损期(R波下降支末或S波上)，在这个时期中，心脏复极刚开始，各部分的心肌复极程度极不致，此时给予强刺激，易形成折返运动而发心动过速或颤动。,同步电复律,电击脉冲刚好落在R波的下降支(心室绝对不应期中)，这样可避免脉冲落在心室易损期(相当于T被波峰前20一30ms)，可防止心室颤动的发生 临床上主要用于室上性及室性心动过速、心房颤动和扑动的治疗；,非同步电复律,指电击脉冲与R波无关，故有可能使电击脉冲落在心室易损期，因此，仅限于心室颤动和扑动的治疗，在紧急情况下使用，能量较大。,除颤电极位置,心动周期易损期,R波同步放电,室颤电复律,电复律能量选择,房颤为100一300瓦秒（焦耳，J） 房扑为80一100 J ， 室上性或室性心功过速为100一200 J 一次电击未能复律，可逐渐增加功率 重复屯击，但一般不超过23次 室颤 电功率最大300 J(个别达400 J),盲目除颤,在心跳骤停的抢救中，为争取时间尽早复苏，一次取得成功，可采用盲目除颤。其主要理由是：心跳骤停大部分为室颤(65一70)，而室颤又是除颤的绝