常见血液病的实验室检查及应用

1、.骨髓检查的临床应用 首都医科大学北京安贞医院 左大鹏 骨髓细胞学检查是一种特殊的临床检验，是血液细胞形态学研究和血液病诊断的主要方法，其重点是发现血液细胞量和质的异常，并结合临床和血象等资料所分析的结果，作出明确的诊断。骨髓细胞学检查主要用于（适应证）： 1 、诊断造血系统疾病； 2 、诊断某些感染性疾患； 3 、协助诊断恶性肿瘤骨髓转移； 4 、协助诊断某些代谢障碍性疾病，如 niemann-pick 病（可在骨髓中找到其特殊细胞）。 一、血细胞发育过程中形态演变的一般规律 所有血细胞均起源于骨髓中的多能造血干细胞，在骨髓微环境和各种造血因子作用下发育成不同类型的细胞。血细胞在骨髓中的发育

2、成熟一般要经过原始、幼稚和成熟三个阶段。红细胞系统、粒细胞系统又可人为地分为原始细胞、早幼细胞、中幼细胞和晚幼细胞四个具体阶段。淋巴细胞和单核细胞只分为原始、幼稚和成熟三个阶段。巨核细胞在发育中的阶段命名为原始巨核、幼稚巨核、颗粒巨核和产板巨核。 ppt4 显示的是 血细胞发育示意图 ，可以看出 造血功能干细胞最后发育成红细胞、粒细胞（包括中性、嗜酸、嗜碱）、单核细胞、血小板、淋巴细胞。 ppt5 用图表显示 骨髓血细胞的发育规律 （从原始 - 幼稚 - 成熟过程） 。 精品.ppt7 显示的是红细胞发育中各阶段形态变化规律示意图。可以看到从原红到早幼红到中幼红到晚幼红、网织红到成熟红细胞，细

3、胞体的变化，核的变化，核仁及染色体的变化。 二、血细胞的正常形态学特点 （一）红细胞系统各阶段细胞形态学特点 1 、原始红细胞 直径 15- 20um ，多为圆形或微椭圆形边缘常有瘤状突起，胞核多呈圆形，约占细胞直径的 4/5 ，位于中央或稍偏于一侧，染色质为粗颗粒状，核仁 1-2 个，胞浆量少呈油墨蓝色，胞浆中不含颗粒。 ppt8 的图片显示的是原始红细胞。 2 、早幼红细胞 直径 1018um ，细胞形态与原红相同，胞核变小，核染色质开始聚集，常出现部分的浓染区域，核仁模糊或消失，胞浆量增多，呈深蓝色，局部可有少量血红蛋白产生。 ppt9 显示的是早幼红细胞。 3 、中幼红细胞 直径 8-

4、15 m ，圆形。胞核圆形或椭圆形，约占细胞体积的 1/2 。核染色质凝集成索条状或块状，其中有明显空隙。核仁消失。由于血红蛋白的形成，胞浆可呈不同程度的嗜多色性。 ppt10 显示的是中幼红细胞。 4 、晚幼红细胞 直径 7-10 m ，圆形。胞核圆形，居中或偏位，占细胞体积的 1/2 以下。核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状。胞浆量多，染成浅灰或成熟红细胞色。 精品.ppt11 显示的是晚幼红细胞。 （二）粒细胞系统各阶段细胞形态学特点 1 、原始粒细胞 myeiobiast 直径 10-18um 圆形或椭圆形。胞核呈圆形或椭圆形位于中央或偏位，染色质呈均匀细薄沙状，核仁 2-5

5、个，胞浆量少呈水彩蓝色，胞浆中无颗粒。 ppt12 显示的是原始粒细胞，可以看到以上特点。 2 、早幼粒细胞 promyelocyte 直径 12-20m ，较原始粒细胞大，圆形或椭圆形。胞核大，圆形或类椭圆形 ，位于中央或偏位。核染色质开始聚集，较原粒粗糙。核仁可见或消失。胞浆量增多，呈蓝色。 胞浆内开始出现大小，形态和多少不一的紫红色非特异性天青胺蓝颗粒，分布不均。过氧化物酶阳性。 ppt13 显示的是早幼粒细胞。 3 、中幼粒细胞（ myelocyte ） 此阶段胞浆中开始出现特异性颗粒（嗜中性，嗜酸性及嗜碱性颗粒） 嗜中性中幼粒细胞（ neutrophilic myelocyte ），

6、直径 10-18m ，圆形。胞核椭圆形或一侧开始扁平，可有凹陷，占细胞体积 2/3-1/2 。核染色质聚集呈索块状，核仁消失。胞浆量增多，染成淡红色，并带淡蓝色。胞浆中含有中等量，大小较一致的特异性红色嗜中性颗粒。 ppt14 显示的是 嗜中性中幼粒细胞。 4 、嗜中性晚幼粒（ neutrophilic metamyelocyte ） 直径 10-16m ，圆形。胞核呈肾形，马蹄形，半月形，但核的凹陷程度不超过核假定直径的一半。核染色质粗糙，排列更紧密。胞浆量多，染成浅红色，胞浆中充满嗜中性颗粒。 ppt15 显示的是嗜中性晚幼粒细胞。 精品.5 、杆状核粒细胞（ stab granulocy

7、te ） 直径 10-13um ，圆形，胞核呈带形， s 形等，染色质粗糙致密，胞质中有散在分布的粉红色颗粒。 ppt16 显示的是嗜中性杆状核粒细胞。 6 、嗜酸性中幼粒细胞（ eosinophilic myelocyet ） 直径 15-20m 。胞核与嗜中性中幼粒细胞相似。胞浆内充满粗大，均匀，排列密集，橘红色特异性嗜酸性颗粒。 7 、嗜酸性晚幼粒细胞（ eosinophilic metafyelocyte ） 直径 10-16m 。胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形。胞浆充满嗜酸性颗粒，但有时也可看到深褐色或紫棕色颗粒。 ppt17 显示的是 嗜酸性中幼粒细（上）和嗜酸性晚幼粒细（下）

8、。 8 、嗜碱性中幼粒细胞（ basophilic myelocyte ） 直径 15-20m 。胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。胞浆含有数量不多，排列凌乱，大小不等紫黑色特异性嗜碱性颗粒，这些颗粒常常分布在细胞核上，以至细胞核模糊不清。 9 、嗜碱性晚幼粒细胞（ basophilic metamyelocyte ） 直径 10-14m 。胞核固缩成肾形，轮廓模糊。胞浆及核上分布少量，分布不均的嗜碱性颗粒。 ppt18 显示的是嗜碱性杆状核细胞（上）和嗜碱性中幼粒细胞（下），箭头指的是嗜碱性的颗粒，粗大的紫黑色覆盖在细胞核上。 （三）淋巴细胞系统形态学特点 1 、原始淋巴细胞（ lym

9、phoblast ） 精品.直径 10-18um 圆形，胞核呈圆形或椭圆形，染色质呈颗粒状较原粒粗且核膜较厚。核仁 1-2 个，胞浆量少，蓝色透明并可见环核淡染带，胞浆中无颗粒。 ppt19 显示的是原始淋巴细胞。 2 、幼稚淋巴细胞（ prolymphocyte ） 直径 10-16m ，圆形或椭圆形。胞核圆形或椭圆形，偶有小凹陷，核仁模糊不清或消失。核染色质仍较细致。胞浆较少，淡蓝色，偶有少许深染紫红色天青胺蓝颗粒。 ppt20 显示的是 幼稚淋巴细胞。 3 、淋巴细胞（ lymphocyte ） 圆形，胞质可多（大淋巴细胞）、可少（小淋巴细胞），为天蓝色，可有少数嗜天青颗粒，细胞核大，染

10、色质致密、浓缩。 ppt21 显示的是 成熟淋巴细胞。 ppt21 显示的是原淋、幼淋和成熟淋巴细胞的鉴别特点。 将原始粒，幼稚粒跟成熟粒做比较，强调在成熟淋巴细胞里面可能出现 假核仁 ，这时候需要和幼稚淋巴细胞及原始淋巴细胞鉴别。 （四）单核细胞系统形态学特点 1 、原始单核细胞（ monoblast ）直径 15-20um 圆形或不规则形，胞核圆形或不规则形有折叠，染色质纤细疏松呈细网状，核仁 1-3 个，胞浆呈蓝色或灰色，胞浆量少无颗粒。 ppt23 显示的是 原始单核细胞。 2 、幼稚单核细胞（ promonocyte ） 直径 15-25m ，圆形或不规则形。胞核圆形或不规则，呈扭曲

11、折叠现象。核仁模糊不清或消失。核染色质仍较细致。胞浆较少，淡蓝色或灰色，胞浆中偶有少许深紫红色嗜天青颗粒。 精品.ppt24 显示的是 幼稚单核细胞。 3 、单核细胞（ monocyte ） 胞体不规则，胞质为灰蓝色、胞核不规则，呈“山”字形，笔架形，有明显折叠。 ppt25 显示的是 成熟单核细胞。 （五）浆细胞系统形态学特点 1 、原始浆细胞（ plasmablast ） 直径 14-18m ，圆形或椭圆形。胞核圆形，占细胞体积的 2/3 以上，居中或偏位。核染色质呈粗颗粒网状。核仁 2-5 个。胞浆量多，染深蓝色，不透明，核附近较淡，无颗粒。 ppt26 显示的是 原始浆细胞。 2 、幼

12、稚浆细胞（ proplasmacyte ） 直径 12-16m ，多呈椭圆形。胞核圆形或椭圆形，占细胞体积 1/2 ，居中或偏位。核染色质粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色。核仁不清或消失。胞浆量多，染深蓝色，不透明，核周围有淡染区。胞浆内有空泡和少数天青胺蓝颗粒。 ppt27 显示的是 幼稚浆细胞的特点。 3 、浆细胞（ plasmacyte ） 直径 8-15m ，圆形或椭圆形。胞核明显缩小，较圆，占细胞体积 1/3 以下，偏于细胞一侧。核染色质浓缩成块，常排列成车轮状，无核仁。胞浆丰富，蓝色或红蓝相混的蓝紫色，有泡沫感。核的外侧有明显的淡染区，胞浆内有空泡，偶见天青胺蓝颗粒。 ppt28 显

13、示的是 浆细胞的特点。 （六）巨核细胞系统形态学特点 1 、原始巨核细胞（ megakaryoblast ） 精品.直径 15-30m ，圆形或不规则形。胞核大，圆形，不规则或呈分叶状。核染色质呈深紫褐色或浓紫红色，粗大网状，排列紧密。核仁 2-3 个，呈淡蓝色，常不清晰。胞浆较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒。 ppt29 显示的是原始巨核细胞的特点。 2 、幼稚巨核细胞（ promegakaryocyte ） 直径 30-50m ，不规则形。胞核较大，不规则，有重叠或扭转，呈肾形或分叶状。核染色质呈粗颗粒或小块状，排列紧密。核仁可有可无。胞浆量增多，常有伪足，染蓝色或淡蓝色，近核处

14、呈淡蓝色或淡粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。 ppt30 显示的是幼稚巨核细胞的特征，可以看到大而不规则。 3 、颗粒型巨核细胞（ megakaryocyte ） 直径 40-70m ，有时可达 100m ，不规则形。胞核较大，不规则，常有层层叠叠，多叶扭曲或分叶状等。核染色质粗糙，排列紧密呈团块状，紫红色，无核仁。胞浆极丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，胞浆内含有大量细小紫红色颗粒，常聚集成簇。但无血小板生成。 ppt31 显示的是 颗粒型巨核细胞。 4 、产生血小板型巨核细胞（ megakaryocyte ） 直径 40-70m ，有时可达 100m ，不规则形。高度分叶状。核染色质呈团块状。胞浆

15、呈均匀粉红色，胞浆内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板，胞膜不清晰，呈伪足状，其内外侧有大量血小板堆集。 ppt32 显示的是产生血小板型巨核细胞。 5 、裸核型巨核细胞（ megakaryocyte ） 产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩胞核。 ppt33 显示的是裸核型巨核细胞。 精品.（七）其它细胞 网状细胞、肥大细胞、内皮细胞、纤维细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞及一些退化细胞等。 三、血细胞的细胞化学染色 细胞化学染色是根据化学反应的原理，观察细胞内部的化学成分及其变化的一种方法。各类血细胞的化学成分、分布和含量不同，可利用化学染色的方法加以区分；在病理情况

16、下，血细胞的化学成分可发生变化，可利用它们的变化识别不同的病态细胞。因此，骨髓细胞化学染色是临床血液病诊断和研究中不可缺少的手段。 （一） 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 1 、应用目的 主要用于慢性粒细胞性白血病和类白血病鉴别诊断。 2 、参考值 参考值：成人阳性率 10-40% ，积分值 40-80 （由于各实验室的实验条件不同，正常值也有差异，应建立本实验室的正常值。此正常值仅供参考。） 3 、临床意义 （ 1 ） 慢粒积分减低，常为 0-13 ，类白血病反应 积分增高。 （ 2 ） 再障积分增高，骨髓增生异常综合征（ mds ）积分减低。 ppt37 显示的是中性粒细胞的碱性磷酸酶染色，可以

17、看到阳性颗粒是棕黑色，定位于中性杆状跟分叶核细胞胞浆中。 （二）铁染色 1 、应用目的 诊断缺铁性贫血和骨髓增生异常综合征。 精品.2 、参考值 骨髓细胞外铁： + 或 + ， 铁粒幼红细胞： 10-50% 。 3 、临床意义 （ 1 ）缺铁性贫血： 骨髓细胞外铁为阴性，铁粒幼红细胞减少 0-30% （平均 3% ）。 （ 2 ）骨髓增生异常综合征：骨髓细胞外铁 + 或 + ，铁粒幼红细胞增加 50-90% ，而且环状铁粒幼红细胞 15% （环形铁粒幼红细胞是指幼红细胞胞质内蓝色在 6 颗以上，围绕核周二分之一以上者）。 ppt39 显示的是铁染色，可以看到细胞外块状的铁颗粒，这是缺铁性贫血的

18、特点。 ppt40 显示的是细胞内铁，晚幼红细胞中铁颗粒数量多于 6 个，超过或不超过核的二分之一，称为环形铁幼粒。 （三）有关白血病鉴别的常用细胞化学染色 1 、过氧化物酶染色（ pox ）； 2 、糖原染色，又称为过碘酸 -schiff 反应（ pas ）； 3 、氯化醋酸 as-d 萘酚酯酶染色（ as-d nce ），又称为特异性酯酶（ se ）； 4 、 a - 醋酸萘酚酯酶染色（ a -nae ），又称为非特异性酯酶（ nse ）； 5 、酸性磷酸酶染色（ acp ）； 上述特殊细胞化学染色主要用于各类急性白血病的鉴别诊断。 ppt42 显示的是各种铁细胞的氧化酶染色特点，阳性反应

19、是胞浆中出现蓝色、蓝黑色或蓝棕色颗粒。 ppt43 显示的是粒淋细胞白血病氧化酶染色，用于急性白血病的鉴别诊断。 ppt44 显示的是各种血细胞糖原染色，阳性反应是胞浆中出现紫红色颗粒。 精品.ppt45 显示的是 pas 染色，有红点的是阳性细胞，一般指原始淋和幼淋淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病呈阴性。 ppt46 显示的是酯酶染色，非特异性酯酶染色叫做乙酸 a 萘酚酯酶染色，阳性显示棕黑色的颗粒。 ppt47 显示的是 a - 丁酸萘酚酯酶染色（ a -nbe ），属于非特异性酯酶染色，主要用于急性单核白血病与急性粒细胞白血病的鉴别诊断。前者阳性，并能被氟化钠抑制；后者阴性或弱阳性，不被

20、氟化钠抑制。 酯酶双染色：在同一张涂片上进行两种酯酶染色的方法称为酯酶双染色。一般采用一种特异性酯酶染色加一中非特异性酯酶染色，故常用的有氯乙酸 as-d 萘酚酯酶（ as-d nce ，特异性酯酶染色）和 a - 醋酸萘酚酯酶（ a -nae ，非特异性酯酶染色）双染色，或氯乙酸 as-d 萘酚酯酶和 - 丁酸萘酚酯酶双染色。反应原理同各自的染色原理。这种染色对诊断急性粒 - 单核细胞白血病具有独特的价值，即在同一张片中出现两种酯酶染色阳性或同一种细胞同时出现两种酯酶染色阳性结果。 ppt49 显示的是酯酶双染色，采用 a -nbe 和氯乙酸酯酶双染，主要用于急单和急粒的鉴别诊断。 ppt5

21、0 显示的是几种常见急性白血病的细胞化学染色结果。 四、细胞免疫分型 借助单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和 / 或细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列、分化程度和功能的一种方法。检测手段为流式细胞术方法。 五、细胞遗传学分析 是建立在对细胞染色体核型的分析上，观察血液病等患者染色体核型特点进行诊断的一种方法。 ppt51 显示的是染色体模式图。 精品.人的体细胞有 46 条染色体，其中常染色体 22 对（ 44 条），性染色体 1 对（ xy ），男性为 46 ， xy ；女性为 46.xx 。 ppt52 显示的是 男性的染色体核型，有 22 对， 人的体细胞有 46 条

22、染色体，其中常染色体 22 对（ 44 条），性染色体 1 对（ xy ），男性为 46 ， xy ；女性为 46.xx 。 ppt53 显示的是染色体结构，左图 1 示次缢痕 p 代表短臂， q 代表长臂。 1 、染色体结构命名 （ 1 ）区 是一个染色体上位于两个界标之间的区段。 （ 2 ）带 一个区包括若干个带。区和带均沿染色体臂，由着丝点向外连续编号。带还可以分出亚带。亚带也是由着丝点向外依次编号。如 1p33 要再分成三个相等或不相等的亚带，接近着丝点的亚带标为 1p33.1 ，然后依次向远侧编为 1p33.2 ， 1p33.3 。 2 、表示法 在指定一个特殊的带时，要标明染色体的

23、号数，臂的符号，区号和带号。这些符号依次连写，不用标点，也无须分开。如， 1q12 表示第 1 号染色体，长臂，第 1 区，第 2 带； 1p36 表示第 1 号染色体，短臂，第 3 区，第 6 带。在原先鉴定的带需要再分为亚带时，则在该带编号之后加一小数点，接着写亚带编号。如， 1p33.12 表示第 1 号染色体，短臂，第 3 区，第 1 带，第 2 亚带。 3 、核型 染色体分析中有个专有名词即核型，核型是指用显微摄影的方法得到的单个细胞中所有染色体的形态特点和数目，它代表该个体的一切细胞的染色体组成。人类染色体的正常核型中共有 23 对染色体，其中 22 对染色体是男女共有的，叫常染色

24、体，另一对染色体因男女性别而异，叫性染色体，女性为 xx ，男性为 xy 。女性的核型为 46 ， xx ，男性的核型为 46 ， xy 。 精品.核型书写，核型书写有统一格式，其书写顺序为染色体数目、性染色体、各确定的染色体异常。各项之间以逗号隔开，性染色体以大写的 x 与 y 表示。各具体的染色体变异以小写字母表示，如 t 表示易位； inv 表示倒位； iso 表示等臂染色体； ins 表示插入；一表示丢失； + 表示增加等，下接第一括号内是累及染色体的号数，第二括号内是累及染色体的区带，其中 p 表示短臂， q 表示长臂。 4 、染色体畸变：染色体畸变包括数目畸变和结构畸变二类。 （

25、1 ）数目畸变 : 这些畸变可发生于常染色体，也可发生于性染色体。以二倍体为标准，染色体出现单条、多条或成倍增减称为染色体数目畸变，其畸变类型有整倍体和非整倍体。 （ 2 ）结构畸变 : 结构异常或称结构畸变的基础是染色体断裂。各种内在或外界因素，如辐射、毒物、温度等迅速改变均可引起染色体断裂，而产生两个或两个以上节段，产生不同的染色体畸变。主要有缺失、倒位、易位、重复等。其中易位（ translocation ，简写为 t ）一般是指某一染色体片断从原来的位置转移到另一染色体的新位置上。 其中在急性髓性白血病中发生率比较高的有： t （ 8 ； 21 ）（ q22 ； q22 ）与 m2 亚

26、型相关。 t （ 15 ； 17 ）（ q22 ； q12 ）与 m3 亚型相关。在 aml-m3 亚型 90% 以上患者可见到 t （ 15 ； 17 ）（ q22 ； q12 ）的特异性染色体异常， 17q 上的维甲酸 a 受体（ rar a ）基因和 15q 上的早幼粒细胞白血病基因（ pml ）发生相互易位，形成 pml-rar a 及 rar a -pml 两种融合基因是诊断 m3 的重要依据。慢性粒细胞性白血病患者 90% 都有 ph1 染色体，即 t （ 9 ； 22 ）（ q34 ； q11 ），形成 bcr/abl 融合基因。 六、骨髓细胞形态学检验及报告方式 （一）检验的步

27、骤 精品.1 、骨髓涂片的外观。一个良好的骨髓涂片应具有以下条件：有骨髓小粒，有头有尾，均匀一致，薄厚适中。 2 、低倍镜检验。观察骨髓增生状况，计数巨核细胞数并分期，有无明显异常的大型细胞。 3 、油镜检验。观察各系统，各阶段细胞的数量、比例，形态、有无病原体，对异常形态的细胞要仔细辨认。 4 、必要时对骨髓细胞进行化学染色以帮助鉴别细胞的种类。 5 、观察末梢血片细胞形态和分类计数。 6 、必要时进行免疫分型。 （二）骨髓形态学检验的具体操作 1 、低倍镜检查 （ 1 ）判断骨髓增生状况 ppt58 显示的是骨髓增生状况的分级及临床意义，分为 1 、 2 、 3 、 4 、 5 期，正常人

28、属于第三期增生活跃，标准是一个有核细胞周围有 20 个成熟红细胞相配，有核细胞多叫增生活跃、极度活跃见于白血病，如果有核细胞少红细胞多，见于再障。 ppt59 显示的是 骨髓不同增生状况。 （ 2 ）估计巨核细胞系统增生状况 用低倍镜逐一视野观察，计数全片中巨核细胞数。正常人 1.53 平方厘米大小骨髓涂片上可见到巨核细胞 7-35 个，其中以 iv 期（产生血小板型巨核细胞）为主。必要时可在油镜下进一步核实。 （ 3 ）寻找特殊异常细胞 精品.首先用低倍镜在涂片的边缘，尾部，骨髓小粒周围寻找体积较大或成堆分布的异常细胞，如转移癌细胞、何杰金细胞、多核巨细胞、恶性组织细胞、高雪氏细胞及尼曼 -

29、 匹克细胞等。但必须在油镜下确认。 2 、油镜检查 选择细胞分布均匀的片膜部位，按照一定顺序（城墙式），随机观察计数 200-300 个有核细胞，并分别记录各系统，各阶段细胞的数量和比列 ppt63 显示的是油镜检查部位的选择，要选择细胞数量合适的视野。 （ 1 ）计算出粒细胞与红细胞的比列，即粒红比列（ g:e ） （ 2 ）对不同类型细胞进行分类计数 （ 3 ）注意各系统、各阶段细胞形态学上异常改变 粒系统：有无巨幼样变，有无核溶解，核畸形和分叶过多现象，有无中毒性改变，有无 auer 小体和吞噬现象。 红系统：有无巨幼样变和核浆发育失衡现象，有无嗜碱性点彩， howell-jolly 小

30、体和 cabot 环。并注意成熟红细胞的大小、形态、染色和结构有无异常，有无缗钱状。 血小板数量，大小以及有无聚集。 单核细胞，淋巴细胞，浆细胞，网状细胞，组织细胞等形态变化。 （ 4 ）注意有无寄生虫 （ 5 ）外周血片的分类，观察，并做出相应报告 （ 6 ）血细胞化学染色，并做出报告 （三）正常骨髓象 1 、骨髓增生程度：有核细胞增生活跃，粒红细胞比例为 3 ： 1 4 ： 1 。 精品.2 、粒细胞系统：约占有核细胞的 50 60 。其中原粒细胞小于 2 ，早幼粒细胞小于 5 ，中、晚幼粒细胞均小于 l5 ，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。嗜酸性粒细胞小于 5 ，嗜碱性粒细胞小于 l 。

31、3 、红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的 20 ，其中原红细胞小于 1 ，早幼红细胞小于 5 ，以中、晚幼红细胞为主，平均各约 10 。 4 、淋巴细胞系统：约占 20 ，小儿偏高，可达 40 ，原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。 5 、单核细胞和浆细胞系统：一般均小于 4 ，均系成熟阶段的细胞。 6 、巨核细胞系统：通常在 1.5cm3cm 的片膜上，可见巨核细胞 7 35 个，其中原巨核细胞 0 ，幼巨核细胞 0 5 ，颗粒巨核细胞 10 27 ，产生血小板巨核细胞 44 60 ，裸核 8 30 。 7 、其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等骨髓成分。不易见到核分裂象，不见

32、异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小、形态、染色正常。 （四）异常骨髓细胞形态变化特点及其意义 1 、胞体异常 （ 1 ）大小异常：胞体比同期正常细胞明显增大或缩小。如： 巨幼红细胞，直径 22 28m ，见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞； 小型原始红细胞，直径 10 12m ，见于缺铁性贫血及感染等； 巨大型原始粒细胞，直径 17 22m ，见于急性粒细胞白血病； 小型原始粒细胞，直径 8 12m ，与淋巴细胞相似，见于急粒； 大小不匀。 精品.（ 2 ）形态异常 幼稚细胞形态畸形显著，不规则，多形性，瘤状突起。如幼稚单核细胞，原始粒细胞、恶性组织细胞，见于急粒、急单、恶组。 成

33、熟的细胞，如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形、盔形及不规则形等。 2 、胞核异常 （ 1 ）数目的异常：正常时只有一个核的细胞在异常时变为多个核。见于各系统白血病细胞、严重贫血。 （ 2 ）形态异常：畸形怪状，极不规则，可呈凹陷、分叶、切迹、折叠、扭曲、笔架状， s 、 w 、 v 形，肾形等。如白血病细胞、恶性异常组织细胞，变化显著异常，各阶段红细胞的核本为圆形，异常时也可成为分叶或其他不规则状，像晚幼红细胞核呈花瓣样，中性粒细胞胞核分叶困难，出现粗杆状、花生状或眼镜样的 pelger-hu t 异常。 （ 3 ）核染色质异常：疏松、粗糙。如巨幼红细胞或巨幼粒细胞。 （ 4

34、）核仁异常：大小不一、数目增多、色泽改变等见于急性白血病的原始细胞、恶性组织细胞病的异常组织细胞。 （ 5 ）异常核分裂：正常血细胞核分裂数目约为 l 5 。在白血病、恶性组织细胞病易见异常核分裂，即分裂体大小不等，数目多少不一，形态不规则，排列紊乱。 小结：胞核异常 （ 1 ）数目异常，见于急性白血病、严重贫血。 （ 2 ）形态异常，见于白血病、恶性组织细胞病。 （ 3 ）核染色质异常，巨幼红细胞、巨幼粒细胞。 （ 4 ）核仁异常，见于白血病、恶性组织细胞病。 精品.（ 5 ）异常核分裂，见于白血病、恶性组织细胞病 。 3 、胞质异常 （ 1 ）胞质量异常：较正常减少或增多。 （ 2 ）内容

35、物异常：出现 auer 小体、 phi （）小体、中毒颗粒、空泡、 chediak-higashi 畸形、 alder-reilly 畸形、 may-hegglin 畸形。红细胞出现 cabot 环、 howell-jolly 小体、嗜碱性点彩、变性珠蛋白小体。浆细胞可见 russel 小体。 （ 3 ）着色异常：如成熟的红细胞出现嗜多色性红细胞、嗜碱性红细胞、高色素大红细胞、低色素小红细胞。常见于溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血、缺铁性贫血。 （ 4 ）颗粒异常：颗粒大小异常，增多或减少。如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多，巨幼红细胞贫血者有的中、晚幼粒细胞颗粒减少。 （ 5 ）

36、内外质现象：指胞质内外带发育不平衡，在色泽、颗粒大小及分布方面有明显差别，见于白血病细胞。 4 、核质发育不平衡：核发育落后于胞质，即幼核老质；胞质发育落后于核，即老核幼质。可见于白血病、巨幼红细胞贫血及缺铁性贫血等。这种发育不平衡在各系统各阶段细胞均可出现，巨核细胞白血病可见产生血小板型的幼巨核细胞。先天性 pelger- hu t 异常也属此类。 5 、特殊异常细胞：如 reed-sternberg 细胞、 gaucher 细胞、 niemann-pick 细胞等有多方面形态异常。 小结：胞浆异常及特殊细胞 （ 1 ）急性白血病时，肿瘤性原始细胞可出现胞体、胞核的形态异常、蓝细胞、 aue

37、r 小体、白血病裂孔。 （ 2 ） mds 病态造血时，可出现小巨核细胞，核浆发育失衡（老浆幼核）、粒细胞中颗粒过少或过多、 pelger-huet 异常。 精品.（ 3 ）增生性贫血时，红细胞异常，如嗜多色、嗜碱性点彩、 cabot 环、 howell-jolly 小体、变性珠蛋白小体。 （ 4 ）巨幼细胞贫血出现巨幼红细胞、老浆幼核和粒细胞巨变。 （ 5 ）缺铁性贫血出现幼红细胞胞浆减少，小红细胞和老核幼浆。 （ 6 ）细菌感染时，成熟中性粒细胞发生中毒性改变。 （ 7 ）其他红细胞形态改变，异常淋巴细胞。 （ 8 ）特殊异常的细胞，如 reed-sternberg 细胞、 gaucher

38、 细胞、 niemann-pick 细胞等。 （五）骨髓报告内容 1 、骨髓取材是否合格：有骨髓细胞； 2 、骨髓增生状况：增生活跃（正常人）； 3 、粒：红细胞比例正常值： 3 4 ： 1 ； 4 、各系统细胞具体状况，包括数量百分比以及形态学变化； 5 、有无寄生虫； 6 、细胞化学染色结果； 7 、白血病免疫分型和核型； 8 、外周血分类计数和形态学改变。 （六）骨髓报告的结论 有三种情况。一是确定诊断，二是疑似诊断，建议做其它相关检查，三不能诊断，只做形态学描述，建议动态观察骨髓变化。精品.1、正常骨髓象小儿淋巴细胞偏高，可达（） a、40 b、20 c、60 d、80 2、正常骨髓象

39、原红细胞的比例是（） a、大于5 b、小于1 c、约10 d、约20 3、中性粒细胞碱性磷酸酶染色成人阳性率是（） a、10-40% b、5% c、60% 精品.d、80% 4、过碘酸-schiff反应（pas）指的是（） a、过氧化物酶染色 b、氯化醋酸as-d萘酚酯酶染色 c、糖原染色 d、酸性磷酸酶染色 5、骨髓检查铁染色的应用目的是（） a、慢性粒细胞性白血病和类白血病鉴别诊断 b、诊断缺铁性贫血和骨髓增生异常综合征 c、分析细胞所属系列 d、判断细胞分化程度 精品.6、成熟中性粒细胞发生中毒性改变见于（） a、缺铁性贫血 b、增生性贫血 c、细菌感染 d、急性白血病 7、骨髓增生状况

40、的分级中，正常人属于（） a、第一期 b、第二期 c、第三期 d、第四期 8、胞浆可呈不同程度的嗜多色性的是（） a、早幼红细胞 b、中幼红细胞 c、原始红细胞 精品.d、晚幼红细胞 9、只分为原始、幼稚和成熟三个阶段的细胞是（） a、淋巴细胞 b、红细胞系统 c、粒细胞系统 d、巨核细胞 10、正常骨髓象幼红细胞约占有核细胞的（） a、20 b、5 c、10 d、50 常见贫血疾病的实验室检查和诊断 首都医科大学北京安贞医院 左大鹏 精品.贫血（ anemia ）是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。 注意贫血不是特指一种疾病，而是一组疾病的临床症状。 贫血可引

41、起全身多个系统的临床表现，最常见的临床症状是头晕、乏力、心慌（特别在运动或劳力后），皮肤、粘膜颜色变浅是常见的体征。由于引起贫血的原因很多，有的属于遗传性疾病，但大多为后天疾病，因此，详细询问病史对贫血原因的诊断十分重要，只要找到贫血的原因（具体疾病）才能做到科学、合理治疗。 一、与贫血实验室检查有关的项目 （一）基本参数 hb 、 rbc 、 hct 、 mcv 、 mch 、 mchc 、 rdw 、红细胞直方图和 ret 计数。 （二）显微镜下红细胞形态观察 可以看到红细胞的特殊形态。 （三）有关生化和免疫学指标 （四）骨髓检查及骨髓病理学检查 二、参考范围 （一）红细胞及血红蛋白的参考

42、范围 ppt4 显示的是红细胞及血红蛋白的参考范围。可以看出，血红蛋白，男性是 120-160g/l ， 女性是 110-150g/l ，儿童相对偏高，现在一般以血红蛋白为诊断贫血的标准，当然红细胞数也可以作为诊断参考。 （二）三个平均值 1 、平均红细胞容积（ mcv ） 精品.mcv hct/rbc ，参考值： 80-100fl 。 2 、平均红细胞血红蛋白含量 ( mch) mch = hb/rbc ，参考值： 27-34pg 。 3 、平均红细胞血红蛋白浓度 mchc = hb/hct ，参考值； 320-360g/l 。 （三）红细胞体积分布宽度（ rdw ） 红细胞体积分布宽度是反

43、映红细胞大小不等程度的参数，用红细胞体积大小的变异系数表示。仪器可在很短的时间内测量 10 万个红细胞的体积，计算出均值和标准差，然后根据公式： cv = 标准差 / 均值。 计算出变异系数（ cv ），即 rdw 。参考值： 0.116-0.146 （ 11.6-14.6% ）。 三、生理性变化 新生儿在母体处于生理性缺氧状态，红细胞和血红蛋白浓度均升高，出生两周后逐渐下降转为正常；感情冲动、兴奋、恐惧、冷水浴刺激等精神因素可使肾上腺素增多，导致红细胞和血红蛋白暂时增多；气压低缺氧条件下可刺激红细胞代偿性增生，高山地区或登山运动员红细胞和血红蛋白均高于正常；长期多次献血红细胞代偿性增多；妊娠

44、中后期血浆量增多血液稀释、儿童造血原料相对不足及老人造血功能减退均可导致红细胞和血红蛋白减低，称为生理性贫血。 四、病理性变化 （一）红细胞生成减少 1 、骨髓造血干细胞异常，如再生障碍性贫血； 2 、骨髓造血微环境异常，如白血病； 精品.3 、造血原料缺乏，如缺铁性贫血、巨细胞性贫血（俗称为营养不良性贫血）。 （二）红细胞破坏过多（溶血性贫血） 正常红细胞寿命为 120 天，由于各种原因其寿命只有几天，这种贫血成为溶血性贫血，有两种原因： 1 、先天遗传性。 2 、后天获得性。 （三）红细胞丢失过多（失血性贫血） 1 、慢性失血，如月经过多、消化道的溃疡、消化道的肿瘤。 2 、急性失血。 五

45、、贫血形态学分类 ppt9 的表格显示的是贫血的形态学分类， 根据 mcv 、 mch 、 mchc 三个基本的平均值，如果都正常，是正细胞贫血，如果 mcv 大、 mch 也大也高，是大细胞型贫血，如果三个都低叫小细胞低色素贫血，小细胞低色素性贫血，既可以是缺铁性贫血也可以是珠蛋白 生 成障碍性贫血。这些都是血常规报告单中显示的内容。表格的右面是病因，有正细胞性贫血常见的原因是再生障碍性贫血，大细胞性贫血常见的是巨幼细胞贫血，小细胞低色素常见的是缺铁性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血属于溶血性贫血，是遗传性的疾病。 单纯小细胞性贫血的病因比较多，如慢性感染，慢性结核病，炎症，包括淋病、肝病、尿毒症

46、、恶性肿瘤。 ppt10 的 表格，根据细胞的大小和细胞体积分布宽度进行分类，缺铁性贫血是小细胞不均匀，而珠蛋白生成障碍性贫血是小细胞均匀，两个表都可以供大家在临床中使用，可能第二个表更实用一些，因为它只根据 mcv 、 rdw 两个参数就可以对贫血的形态学进行分类。 精品.六、红细胞直方图与贫血 ppt11 的图显示的是小细胞不均一性贫血时红细胞直方图特点， 它的横坐标是红细胞体积大小，纵坐标是某一个体积所占的百分比，虚线代表正常的位置，实线代表的是病人的情况，代表疾病：缺铁性贫血（峰值左移、曲线底部增宽）。 ppt12 的图显示的是 小细胞均一性贫血时红细胞直方图特点， 可以看到左移，也是

47、小细胞性，但是曲线底部并不增宽， rdw 并不增高，这是一个小细胞性均一性贫血的红细胞直方图的改变，代表疾病是轻性 - 地中海贫血。 ppt13 显示的是大细胞不均一性贫血时红细胞直方图特点， 可以看到 实线图很低，说明贫血很严重，峰值右移，是大细胞，而且曲线的宽度也明显增宽，是大细胞不均一性贫血时红细胞直方图特点，代表疾病是巨幼细胞性贫血。 ppt14 显示的是铁粒幼细胞性贫血时红细胞直方图特点，曲线出现双峰， 说明既有小红细胞，也有正常的红细胞，这是铁粒幼细胞性贫血红细胞直方图特点。但是要注意小细胞贫血或大细胞贫血治疗过程中也可出现双峰的改变。 七、网织红细胞及其参考值 网织红细胞是从幼稚

48、红细胞向成熟红细胞发育过程中的过度细胞，这类细胞在外周血中的数量反应了骨髓造血的情况。 参考值： 成年人：相对数量（占成熟红细胞的 % ）为 0.8-2.0% ，绝对数量 为（ 24-84 ） 109/l ，新生儿为 0.02-0.06 （ 2-6% ）。 临床意义：区别增生性贫血和不增生性贫血，及判断贫血的治疗效果。 八、红细胞形态检查与贫血 ppt16 的图显示是 在显微镜下看红细胞形态，第一行是网状红细胞，经过特殊染色了，能看到红细胞里面有一些着色的颗粒，下面最左边是正常红细胞，再往下是小红细胞，巨红细胞。第三行最左边是球形大小不均，最左边是球形、椭圆形、靶形，镰形、口形，这些细胞见于溶

49、血性贫血。 精品.ppt17 显示的是球形大小不均的细胞，有裂片状的，有泪滴红细胞，泪滴红细胞是骨髓纤维化疾病诊断的重要线索，最后一行是色素，有低色素、高色素、多色性、点彩虹，还有染色质小体的卡霉素环。缺铁性贫血指低色素，低度性贫血指高色素，有某些溶血性贫血属于多色素。 九、贫血实验室诊断程序 首先根据 mcv 、 mchc 确定贫血的形态学分类，根据 mcv 和 rdw 进一步鉴别贫血的形态学分类，然后检查 ret 因为网织红细胞计数是反应了骨髓造血情况，以确定是增生性贫血，还是不增生性贫血。根据血象中 wbc 、 plt 计数是否也同时减少，确定是单纯贫血，还是全血减少的贫血。必要时可观察

50、血涂片中红细胞形态以帮助鉴别不同类型贫血。还要结合病史和临床症状、体征，做有关铁代谢、叶酸、 vitb12 代谢以及溶血方面的检查。根据病情需要进行骨髓细胞学检查（包括特殊细胞化学染色）。必要时，可同时进行骨髓活检或骨髓细胞体外培养。这是 从易到难，从简单到复杂，从无创到有创的检查思路。 十、缺铁性贫血 缺铁性贫血（ iron deficient anemia ， ida ）是缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其相关的缺铁异常，是血红素合成异常性贫血中的一种。机体铁缺乏包括开始时体内储存铁耗尽（ iron depletion ， id ），继之缺铁性红细胞生成（ irondeficinent er

51、ythropoiesis ， ide ），最终引起缺铁性贫血。 （一）缺铁性贫血血液学特点 1 、血象 （ 1 ） rbc 和 hb 减少，以血红蛋白减少更为明显。 精品.（ 2 ）增生性贫血，网织红细胞正常或轻度增加。 （ 3 ）早期呈正细胞性贫血，典型为小细胞低色素性贫血，成熟红细胞体积偏小，可有椭圆形、靶型及形状不规则的红细胞，中心淡染区扩大，甚至呈环形。并可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。 （ 4 ） rdw 增加，属于小细胞非均一性贫血。 （ 5 ）红细胞直方图峰左移，曲线底部增大。 （ 6 ） wbc 、 plt 一般正常，严重贫血可轻度减少。 ppt21 显示的是缺铁性贫血外周

52、红细胞形态，可以看到红细胞中心淡染区扩大。 2 、骨髓 （ 1 ）增生明显活跃。 （ 2 ）红细胞系统增生活跃，幼红细胞常 30% ，粒红比例降低。 （ 3 ）中度以上贫血时，晚幼红细胞体积偏小，胞质少，着色偏嗜碱性；有时细胞边缘不整，呈锯齿状如破布，胞核小而致密、深染，甚至有局部浓缩呈紫黑色“炭核”，显示胞质发育落后，表现为“核老质幼”的特点。 （ 4 ）粒系各阶段比例及形态大致正常，巨核系一般正常。 ppt23 显示的是缺铁性贫血骨髓特点 。 （ 5 ）铁染色：直接可靠的诊断方法。 缺铁性贫血时，骨髓细胞外铁明显减低，甚至消失；铁粒幼细胞的百分率减低。经有效铁剂治疗后，细胞外铁增多；因此铁

53、染色可作为诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的重要方法。 （二）缺铁性贫血的诊断 包括以下三个方面： 精品.1 、贫血为小细胞低色素性，见 ppt4 的表。 2 、有缺铁的依据：符合储存铁耗尽（ id ）或缺铁性红细胞生成（ ide ）的诊断。 id 符合下列任何一条即可诊断： （ 1 ）血清铁蛋白 12 m g/l ； （ 2 ）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于 15% 。 ide （ 1 ）符合 id 诊断标准，（ 2 ）血清铁 8.95 m mol/l ，总铁结合力升高大于 64.4 m mol/l ，转铁蛋白饱和度 4.5 m g/ghb 。 3 、存在铁缺乏的病因，铁剂治

54、疗有效。 十一、巨幼细胞贫血 巨幼细胞贫血（ megalobastic anemia ， ma ）是由于叶酸、维生素 b12 缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致细胞核脱氧核糖核酸（ dna ）合成障碍所致的贫血。 除了贫血的一般症状外，消化系统和神经系统表现是本病的常见症状之一，例如口腔黏膜、舌乳头萎缩（牛肉样舌）、对称性远端肢体麻木、共济失调等。 （一）巨幼细胞贫血血液学特点 1 、血象 （ 1 ） rbc 、 hb 减少，以 rbc 减少更明显。 （ 2 ）红细胞大小不均，易见椭圆形巨红细胞，并可见嗜多色性红细胞、点彩红细胞、 howell-jolly 小体和 cabot 环。有时可出现中、

55、晚幼红细胞。属于大细胞性贫血。 （ 3 ） rdw 增大，属于大细胞不均一性贫血。 （ 4 ）红细胞直方图峰左移，曲线宽度增大。 （ 5 ）增生性贫血，网织红细胞正常或轻度增加。 精品.（ 6 ）部分病人白细胞和 / 或血小板可减少，有时可见巨大血小板。中性分叶核过多，有明显核右移现象。 ppt28 显示的是巨幼细胞贫血外周血特点，箭头所指的 外周血里面中性的分叶核增多，有 6 叶，这种分叶过多的细胞在巨幼性细胞的外周血比较常见，也作为诊断的重要线索。 2 、骨髓 （ 1 ）增生多为明显活跃。 （ 2 ）红细胞系统明显增生，幼红细胞常在 40%-50% 以上，并出现巨幼红细胞系列。贫血越严重，红系细胞的比例及巨幼红细胞册比例越高。粒红比例降低，甚至倒置。 （ 3 ）巨幼红