翼状胬肉的临床路径

1、翼状胬肉切除术的临床路径适用对象：第一诊断为翼状胬肉（ICD-10：H11.001）行翼状胬肉切除加头转移术（IOL）（ICD-9-CM-3： 11.39001）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-7天日期住院第1天住院第2-3天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 初步确定诊治方案和特殊检查项目 核验各项检查结果正常 手术医嘱 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 向患者及家属交待术前、术中、术后注意事项 签署手

2、术知情同意书重点医嘱长期医嘱： 眼耳鼻喉科护理常规 二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 抗菌药物眼药水点术眼临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查、血糖 心电图、胸部X线平片 必要时行心脏超声、心功能、肺功能检查 眼科相关检查长期医嘱： 眼耳鼻喉科护理常规 二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 抗菌药物眼药水点术眼 其它相关治疗临时医嘱 术前医嘱： 拟于明日手术室局麻加表麻下行左/右眼翼状胬肉切除术加头转移术 术前1小时眼睑结膜冲洗 术前术眼剪眼睫毛 术前用药 术中特殊用药带药主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 健康教育 患者活

3、动：无限制 饮食：根据患者情况而定 执行入院后医嘱 心理支持 指导进行相关检查等 静脉采血 患者活动：无限制 饮食：根据患者情况而定 健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教 术前沐浴、更衣 告知患者及家属术前流程及注意事项 术前手术物品准备 执行医嘱病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-5天（手术日）术前、术中术后主要诊疗工作 术前再次确认患者姓名、性别、年龄、手术眼别 施行手术 完成手术记录 完成术后小结 向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱： 眼耳鼻喉科护理常规 二或三级护理临时医嘱： 根据病情需要制定长期医嘱： 眼耳鼻喉科术后护

4、理常规 二或三级护理 抗菌药物+类固醇激素眼药水点术眼临时医嘱： 根据病情需要制定主要护理工作 随时观察患者情况 术前冲洗结膜囊 术前术眼包扎 术后心理护理与基础护理 执行医嘱 术后健康教病情变异记录 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 日期住院第5天（术后第1 日）住院第6天（术后第2天）住院第7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 检查患者术眼 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 观察病情变化 检查患者术眼 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 抗菌药物+类固醇激素眼药水 抗菌药物（视情况）临时医嘱： 根据病情需要制定长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 抗菌药物+类固醇激素眼药水 抗菌药物（视情况）临时医嘱： 根据病情需要制定临时医嘱： 今日出院出院医嘱： 出院后相关用药主要护理工作 随时观察病情 执行医嘱 随时观察病情 执行医嘱 出院指导 办理出院