急进性肾小球肾炎【研究运用】

1、急进性肾小球肾炎Rapidly Progressive Glomerulonephritis（RPGN）,天津医科大学第二医院肾内科 夏天,1,专业应用,目录,病因和发病机制 肾脏病理 临床表现和实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗,2,专业应用,定义,RPGN是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体肾炎的一组疾病。,3,专业应用,病因和发病机制,RPGN的病因分类 原发性 继发性 抗肾小球基底膜抗体型 其他原发性肾小球疾病 免疫复合物型 系统性疾病 非免疫复合物型 感染性疾病,4,专业应用,病因和发病机制,RPGN的发病机制：I型（抗肾小球基底膜

2、抗体型） 血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体（IgG） + 肾小球： 肾小球基底膜抗原 原位免疫复合物 + 活化补体（C3） 急进性肾炎,5,专业应用,病因和发病机制,RPGN的发病机制：II型（免疫复合物型） 血液循环：循环免疫复合物（抗体+抗原） 肾小球： 系膜区或内皮下沉积 活化补体（C3） 急进性肾炎,6,专业应用,免疫复合物致肾小球损伤机制模式图,A B,A：原位免疫复 合物在肾小球局 部形成，在局部 发生免疫反应,B：免疫复合物 在循环系统中形 成，在局部堆积 发生免疫反应,7,专业应用,病因和发病机制,RPGN的发病机制：III型（非免疫复合物型） 血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体（

3、ANCA） + 肾小球： 毛细血管内皮细胞表面抗原 超氧化物、蛋白酶 急进性肾炎,8,专业应用,肾脏病理,病理特征：大量新月体形成。 新月体：肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，病 理切片上似新月状。 新月体肾炎：新月体面积肾小囊50%、受累肾小 球数量50%。 新月体组织学改变：细胞性 细胞纤维性 纤维性,9,专业应用,光镜 正常肾小球 新月体,10,专业应用,光镜：新月体的组织学变迁。 细胞性 细胞纤维性 纤维性,11,专业应用,免疫荧光镜 I型： 呈线条状 沿肾小球基底 膜分布。 II型： 呈颗粒状沉积 于系膜区和毛细血 管壁。,12,专业应用,电镜 II型：系膜区和内皮下可见电子致密物沉

4、积。 I、III型：无电子致密物沉积。,13,专业应用,临床表现和实验室检查,临床表现 1.I型好发于青年，II、III型多见于中老年。 2.前驱症状不明显，起病急、进展快。 3.急性肾炎综合征为主，少有肾病综合征， 持续进展致肾功能衰竭。 4.III型多伴有发热、乏力、消瘦、关节痛 或咯血等。,14,专业应用,临床表现和实验室检查,实验室检查 1.血尿、蛋白尿，贫血、肾功能减退。 2.I 型：抗肾小球基底膜（GBM）抗体（+）。 3.II 型：循环免疫复合物（CIC）（+），冷球 蛋白（+）、C3降低。 4.III 型：ANCA（+）。 5.B超：双肾增大。 6.肾活检：新月体肾炎、免疫学改

5、变。,15,专业应用,三型RPGN的鉴别要点 I 型 II 型 III 型 免疫荧光 沿GBM线条状沉积 系膜区及内皮下颗粒 阴性或微量沉积 状沉积 电镜特点 无电子致密物沉积 广泛电子致密物沉积 无电子致密物沉积 临床特点 多见于青年 肾病综合征多见，可 多见于中老年，全 贫血突出。 有感染前驱症状。 身症状重。 检验特点 抗GBM（+） CIC（+）、冷球蛋白 ANCA（+） 血症、低补体血症。,16,专业应用,诊断和鉴别诊断,诊断 急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化， 肾活检示新月体肾炎， 除外其他原发肾小球疾病和系统性疾病。 通过血清免疫学和免疫病理学结果进一步分型。,17,专业应用,诊断

6、和鉴别诊断,鉴别诊断非肾小球疾病 急性肾小管坏死 急性过敏性 尿路梗阻 间质性肾炎 诱发因素 有效循环血容量减 药物过敏史。 尿路结石， 少，肾毒性药物 前列腺肥大 肿瘤。 临床特点 低血容量症状体征 过敏反应，小管 突发无尿，影 肾小管损害为主。 间质损害为主， 象学示尿路梗 无急性肾炎综合征。血和尿嗜酸性粒 阻。无急性肾 细胞增加 。 炎综合征。,18,专业应用,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断其他肾小球疾病 继发性肾小球疾病 原发性肾小球疾病 临床特点 多系统损害、皮疹特征 无系统损害 年龄性别特征。 检验特点 特异性自身抗体 （） 病理特点 免疫病理特征 系膜细胞或内皮细 胞增生，免疫病理 特

7、征。,19,专业应用,治疗,治疗原则：尽快明确病因及免疫病理诊断， 早期实施治疗。 急性期治疗：控制病情进展。 维持期治疗：巩固疗效。 对症治疗：缓解症状。 替代治疗：急性期或慢性肾衰竭期的治疗。,20,专业应用,治疗,急性期治疗： 1.甲强龙+环磷酰胺：主要用于II、III型。 通过抗炎和免疫抑制达到缓解病情的目的。 甲强龙1g / 天3。必要时7天后重复， 3疗程。 环磷酰胺1g / 月，连续6个月。,21,专业应用,治疗,急性期治疗： 2.血浆置换：主要用于I型。 通过清除自身免疫成分达到缓解病情的目的。 用等量正常人血浆置换患者血浆，2-4L，1次/天， 连续6-10次。,22,专业应用,治疗,维持期治疗： 用于强化治疗后，以达到巩固治疗效果的目的。 强的松1mg/ kgd-1，2个月后逐减减量。 环磷酰胺2-3mg/ kgd-1，累计量8g以内。,23,专业应用,治疗,对症治疗： 消肿：利尿剂。 降压：钙拮抗剂、受体阻滞剂、利尿剂。 抗感染：根据致病菌选择，注意肾毒性及肾排泄。,24,专业应用,治疗,替代治疗： 急性期有透析指征者需透析治疗； 强化治疗无效转为慢性肾衰竭者需透析或肾移植。 方法： 血液透析、腹膜透析、肾移植。,25,专业应用,预后,影响预后的因素： 免疫病理类型：III型 II型 I型 强化治疗的时机：非少尿，Cr