双相情感障碍PPT课件.ppt

1、1,双相情感障碍 -几个相关问题,2,双相情感障碍的几个问题,DSM-IV BP- I型：躁狂单次发作及复发性躁狂发作 BP-II型：轻躁狂单次发作及复发性轻躁狂发作 环性心境障碍 未在他处特指的BP： 包括：快速循环发作,3,双相情感障碍的几个问题,ICD-10 未分双相I、II型 在“其它双相障碍”中包括双相II型、复发性躁狂发作 未列出快速循环发作 持续性心境障碍中包括环性心境障碍 CCMD-3 将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍的独立亚型，不属于BP 在BP中列有快速循环发作,4,双相情感障碍的几个问题,轻躁狂的诊断病期 DSM-IV标准中，轻躁狂发作病期为4天以上 ICD-10”至少

2、持续几天” CCMD-3为一周 Akiskal研究发现，轻躁狂的发作期可以只持续2天；Wick和Angst观察为13天,5,双相情感障碍的几个问题,对BP混合性发作的新认识 典型的混合性发作： DSM-混合性发作是以符合症状标准的躁狂与抑郁同时存在 这种典型的混合性发作在临床中少见，约占躁狂发作中的1/3，混合性发作的10%（ McElroy ） 病前多具有抑郁性气质（ Perugi ） 一种严重的混合性发作，常伴精神病性症状，治疗困难，恢复缓慢，预后差而自杀率高,6,双相情感障碍的几个问题,抑郁性混合状态： 更为多见、较轻性的混合性发作 表现为在双相抑郁或单相抑郁中伴有下列轻躁狂症状中的一至

3、数项： 持续的烦躁的激惹 精神运动激越不安 思维奔逸 强烈性兴奋 表演样表现 可有浮动性焦虑或惊恐发作等 病前多为情感旺盛气质 上述轻躁狂的各种表现，在BP型抑郁的病程中可自发，或在抑郁症时经抗抑郁剂所促发,7,双相情感障碍的几个问题,引起转相的危险因素： 躁狂发作既往史 双相I型家族史 发病年龄小 女性 心境障碍频繁发作 不典型抑郁症状频度高以及伴环性心境障碍 情感旺盛气质 甲状腺机能减退,8,双相情感障碍的几个问题,双相谱系障碍 Akiskal提出，不能仅根据临床现象学来截然区分单、双相；情感障碍是由纯单相抑郁和BP型做一个连续谱的两端。除纯单相抑郁外，在一组抑郁反复发作的病程中，伴有程度

4、不同的情感高涨和/或伴有BPD家族史、病前为情感旺盛性气质或环性情绪气质者统归于BPD，命名为双相谱系障碍 双相谱系障碍包括BP、型、环性情感障碍、软双相(soft bipolar)亚型（临床无明显躁狂或轻躁狂发作）,9,双相情感障碍的几个问题,软双相 反复抑郁发作、经抗抑郁剂治疗诱发轻躁狂发作者，其临床表现与BP II相同 在情感旺盛性气质基础上的抑郁发作（多见于晚发抑郁患者） 在环性情感障碍基础上发生抑郁发作（多见于首次抑郁发生于青少年后期或成年早期者） 恶劣心境或双重抑郁患者，经用抗抑郁剂治疗后出现轻躁狂发作 25岁以前急性发病的反复发作的抑郁,10,双相的征象（Signs of Bip

5、olarity）,A 标准 仅有抗抑郁药物引起的轻躁狂或躁狂 一级亲属中有诊断和治疗的双相障碍 B 标准 MED 特征：短暂（5次 ）、非典型、精神病性、产后、发病年龄小（20岁 ） 抗抑郁药物逐渐失效（急性疗效但没有预防疗效） 3种抗抑郁药物完全试验无效 基线时情感增盛的个性 诊断：(1A+1B)或 (5 B 单独)=双相谱系障碍,11,治疗原则,总体治疗原则 治疗不当会发生转相、变频、甚至转为快速循环病程 树立把BP视为一总体来制订治疗策略 综合治疗原则 药物治疗为主，辅以ECT（必要时）、心理治疗及危机干预 全程治疗原则 患者、家属共同参与治疗的原则,12,治疗方案,不论是何种发作形式，

6、均应以心境稳定剂（MS）为基础治疗药物 由于不同种类的MS的适应症有差别，以及不同发作中临床症状的复杂性，单药治疗常难以达到理想效果，常需合并其它药物 双相障碍中不同发作或不同时期的同一类发作形式的治疗方案也有差别,13,美国FDA批准用于用于BP的药物,急性躁狂 1970 Lithium 1973 Chlorpromazine 1994 Divalproex 2000 Olanzapine* 2003 Risperidone* 2004 Quetiapine* 2004 Ziprasidone 2004 Aripiprazole 2004 Carbamazepine,*Adjunctive

7、as well as monotherapy,14,美国FDA批准用于用于BP的药物,维持 1974 lithium 2003 Lamotrigine 2004 Olanzapine 2005 Aripiprazole 急性抑郁 2003 Olanzapine-fluoxetine combination,15,比较公认的MS,碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平 大量双盲对照研究证实碳酸锂、丙戊酸盐和卡马西平有心境稳定剂的性质 美国FDA批准用于BP的药物有：碳酸锂、丙戊酸盐、利培酮、奥氮平、拉莫三嗪,16,候选的心境稳定剂,新型AED 代表药物：加巴喷丁、托吡酯 非经典(第二代)APD 代表药物：奎

8、硫平、齐拉西酮、阿立哌唑,17,躁狂/混合性发作的治疗建议,MS或非典型APD单一使用 MS+非典型APD,18,双相抑郁的治疗,治疗目标 有效治疗急性抑郁发作和混合状态中的抑郁症状 预防治疗维持阶段抑郁复发 降低向躁狂和快速循环转换的几率 减少副反应及提高依从性,19,双相障碍抑郁发作的急性期治疗总体原则联合用药,原则上慎用抗抑郁药物（ADD） 两种MS合用 一种MS与SSRIs合用 非典型APD与SSRIs合用 辅助心理治疗：提高依从性、消除羞耻感、减少药物滥用、恢复发作期的功能损害、正确面对丧失和其他生活事件、处理人际关系和家庭关系、治疗伴发的人格和精神疾病,20,4个急性双相抑郁研究摘

9、要：有效率,Quetiapine 600mg 58% 22% Quetiapine 300mg 58% 22% Lamotrigine 200mg 54% 29% Lamotrigine 50mg 48% 29% Olanzapine+flouxetine 49% 25% Lithium+paroxetine 46% 35% Lithium+imipramine 39% 35% Olanzapine 33% 25%,21,双相抑郁的治疗,锂盐，0.8mmol/L，单用有效；加用丙戊酸钠有效 MS +帕罗西汀 LTG肯定有效，双相障碍的维持治疗优于锂盐 奥氮平/氟西汀（OFC） MS+托吡酯 M

10、S+SSRIs 长期维持治疗： 单用MS，有效：锂盐，LTG LTG+锂盐，可以预防D和M； MS+MS，预防M,22,结论和推荐：BP中的ADD,ADD可能有急性疗效当没有维持疗效 躁狂和疾病长期恶化是风险 应该避免单独使用ADD 对严重急性双相抑郁有益，但轻度和中度的病例不是常规,23,结论和推荐：BP中的ADD,从急性重性抑郁发作恢复后停用ADD 停用ADD后很快反复复发病人维持（大约20% 的病人） 不良结果的预测因子： 快速循环 双相型亚型,24,快速循环发作的治疗（中国）,除控制急性发作外，最主要是阻断其反复频繁发作 锂盐疗效欠佳，以选用丙戊酸盐或卡马西平为宜 常需两种以上的MS联

11、合治疗 对快速循环病程中抑郁发作原则上不宜使用ADD，可以选用具有抗抑郁作用的LTG或第二代ADP,25,快速循环双相障碍的治疗,根据对照试验，已经显示Li、LTG、氟西汀-奥氮平联合和奎硫平对快速循环的病人有急性疗效 -Kett TA(editor):Advances in treatment of bipolar disorder.Washington,DC,APA,2005 (P173),26,拉莫三嗪治疗双相障碍,最早是在1990年爱尔兰批准用于治疗癫痫，其后大约在1996年有学者将其用于治疗心境障碍,27,拉莫三嗪治疗双相障碍,2002年被APA推荐为BP-D的一线用药 LTG在20

12、03年6月得到美国FDA的批准，可以作为成人双相I型情感障碍患者在接受标准的急性期治疗后的维持治疗措施，用于延缓情感症状（抑郁、躁狂和轻躁狂）再发,28,拉莫三嗪治疗双相障碍,2003年8月中国双相障碍防治指南（试行）：对双相抑郁障碍，可首选LTG，必要时可短期使用ADD 到2003年底LTG在31个国家中获得批准用于双相障碍患者的维持治疗，预防抑郁相复发。其中在美国的治疗指南中还指出LTG或可作为双相抑郁的急性治疗,29,拉莫三嗪治疗双相障碍,机制 抑制神经元突触前钠、钙通道，稳定神经膜 选择性阻止兴奋性神经递质谷氨酸释放。抑制兴奋性神经介质，抗点燃作用 抑制5-HT3受体、Beta-肾上腺

13、素受体，抗抑郁 有神经保护作用，减少大脑异常放电不影响认知、记忆和精神运动,30,拉莫三嗪治疗双相障碍,拉莫三嗪 安慰剂双盲研究(n=l95)证实对BP-D的疗效可达51 单一或与其他MS并用可治疗双相快速循环发作 难治性抑郁的增效剂 随机对照研究证实能预防各类发作的复发，抑郁躁狂,31,HAMD改善,75例双相抑郁： Calbrese,1999,抑郁改善率,治疗双相I型抑郁,32,预防双相I型抑郁,Calabrese，2003,33,预防双相I型抑郁,Goodwin，2004,34,YRMS改善,躁狂改善率,Calbrese,1999,治疗躁狂发作,35,LTG59例；Li46例；安慰剂70

14、例 在延长对任何心境发作干预时，LTG和Li都优于安慰剂（LGT与安慰剂比较，P =.02；Li与安慰剂比较，P =.006） 在延长对抑郁抑郁发作治疗时LTG 优于安慰剂（ P =.02 ） 在延长对躁狂、轻躁狂和混合发作治疗时，Li优于安慰剂（ P =.006 ） LTG最常报告的不良事件是头痛,Bowden CL, 2003,治疗躁狂发作,36,利必通完成比例,利必通未完成比例,P0.05,安慰剂完成比例,安慰剂未完成比例,治疗快速循环,Walden J 2000,37,治疗快速循环,Walden，2000,38,显著提高患者生活质量,P均小于0.05,39,治疗作用谱,治疗双相障碍特殊

15、症状的药物的疗效的证据,Goodwin FK, J Clin Psychiatry ,2003;64(suppl):18,40,拉莫三嗪治疗双相障碍,用法 最初的1-2周用25mg/天，3-4周50mg/天，以后每周增加50-100mg。在6周内逐渐加量至200mg/天。 LTG日剂量多数在100-400mg之间 合并丙戊酸钠者，推荐的起始剂量为隔天口服25mg，在6周内加至100mg/天的目标剂量 停用LTG至少2周的减药期,41,Gradual Introduction of Lamotrgine in Adults With Bipolar Disorder,KAPLAN & SADOCKS C