角膜内皮炎的诊断与治疗体会【荟萃精制】

1、病例分享雾里看花,河北医科大学第二医院眼科 包永琴,1,行业学习,病例1-病史简介,患者刘XX，女，50岁，左眼红、疼1个月，加重伴视物模糊2周2017-02-27就诊于我院，双眼屈光不正、高血压病史 眼科检查：视力：右眼：0.4；左眼：指数/1尺；眼压：右眼：14mmHg；左眼：35.76mmHg。右眼（-）左眼：见图 辅助检查： 病毒筛查十项： 风疹病毒IgG抗体升高，365.89AU/ml10 巨细胞病毒IgG抗体升高，503.28AU/ml14 单纯疱疹病毒1型IgG抗体升高，73.33AU/ml19 肝肾功能、血常规检查未见明显异常 诊断？治疗？,2,行业学习,病例1-诊断,左眼角膜

2、内皮炎（弥漫型） 左眼继发性青光眼 左眼翼状胬肉 双眼屈光不正 高血压病,病史简介,3,行业学习,病例1-治疗方案,基础对因治疗-抗病毒 更昔洛韦胶囊 1.0g 3/日 口服1周后减量 抗炎治疗： 甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎（60mg 5天，40mg 3天停药） 妥布霉素地塞米松滴眼液，点左眼 6/日 普拉洛芬滴眼液，点左眼 4/日 玻璃酸钠滴眼液，点左眼 4/日 醋甲唑胺片口服,4,行业学习,病例1-预后,治疗1周（2017-03-07） 患者症状减轻、视力提高 视力左眼：指数/1尺-0.25眼压：左眼：35.76mmHg-17mmHg 眼球充血减轻，角膜水肿减轻，角膜浅基质层混浊缩小变淡，灰

3、白尘状、片状KP减少 治疗2周（2017-03-15） 症状不明显、视力提高：-0.5 眼球轻充血、角膜水肿进一步减轻 ，灰白尘状、片状KP进一步减少。,5,行业学习,病例1-预后,治疗6周（2017-04-12） 患者症状消失、视力提高 视力左眼：指数/1尺-0.25-0.5，眼压：左眼：35.76mmHg-17mmHg-16mmHg 眼球无充血，下方角膜浅基质层小片状灰色混浊、无水肿-角膜云翳，KP消失,6,行业学习,治疗前,治疗后1W,治疗后6W,请教：继续怎样用药？,7,行业学习,病例2-病史简介,患者贾XX，男，50岁，主因右眼红、磨、视力下降2个月2017-03-07就诊于我院 眼

4、科检查：视力：右眼：0.02；左眼：0.8；眼压：右眼：Tn；左眼：18mmHg。右眼：见图，晶状体轻度混浊，余窥不清。左眼鼻侧球结膜增生呈翼状，水平径3mm，垂直径5mm，晶状体混浊，余检查未见明显异常。 辅助检查： 右眼角膜刮片：镜检：未见菌丝及孢子 右眼角膜刮片：细菌培养阴性 病毒筛查十项： 风疹病毒IgG抗体升高321.40AU/ml10 巨细胞病毒IgG抗体升高1000.00AU/ml 单纯疱疹病毒1型IgG抗体升高514.79AU/ml19； 肝肾功能、血常规检查未见明显异常 诊断？治疗？,8,行业学习,病例2-诊断,右眼角膜内皮炎（弥漫型） 双眼白内障 左眼翼状胬肉,病史简介,9

5、,行业学习,病例2-治疗方案,基础对因治疗-抗病毒 更昔洛韦胶囊 1.0g 3/日 口服1周后减量 抗炎治疗： 甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎（60mg 3天，40mg 5天停药） 妥布霉素地塞米松滴眼液，点右眼 6/日 普拉洛芬滴眼液，点右眼 4/日 环孢素滴眼液，点右眼 2/日 玻璃酸钠滴眼液，点右眼 4/日 复方托比卡按滴眼液，点右眼 3/日 绷带镜：治疗1周-3周,10,行业学习,病例2-预后,治疗1周后（2017-03-15） 患者症状减轻、视力提高 视力右眼：0.02-0.12。 眼球充血减轻，角膜溃疡缩小、变浅，基质层水肿减轻，灰白尘状、片状KP减少。,11,行业学习,病例2-预后,治

6、疗3周（2017-03-29） 患者症状减轻、视力提高 视力右眼：0.02-0.12-0.5 眼球充血减轻，颞侧角膜上皮粗糙，基质层轻度水肿，灰白尘状、片状KP减少 治疗5周（2017-04-12） 右眼情况基本同治疗3周,12,行业学习,治疗前,治疗后1W,治疗后3W（5W）,请教：继续怎样用药？,13,行业学习,角膜内皮炎(endotheliitis)：病毒介导的免疫性炎症反应 （1982年Khodadoust首次报道，不少见，认识不足-误诊、漏诊） 临床特点： 角膜基质水肿（可合并及角膜上皮水肿，部分患者上皮出现小水泡、大泡），常不伴有基质浸润 水肿区的角膜后沉着物（KP）：片状、羊脂状

7、 而非水肿区的角膜后则没有KP 虹膜炎 可伴有眼压升高，常低于40mmHg 病人可有反复发作史,病毒性角膜内皮炎的诊治,14,行业学习,病因：常由单纯疱疹病毒(HSV-1)、带状疱疹病毒(VZV) 、巨细胞病毒(CMV) 、流行性腮腺炎病毒等感染所致 分型：根据KP的分布和角膜基质水肿的形态，分三种类型： 盘状角膜内皮炎(disciform endotheliitis) 弥漫性角膜内皮炎(diffuse endotheliitis) 线状角膜内皮炎(linear endotheliitis),角膜内皮炎的病因和分型,15,行业学习,盘状角膜内皮炎(disciform endotheliitis

8、),16,行业学习,弥漫型角膜内皮炎(disciformendotheliitis),英国-68岁男性左眼Phaco+IOL 6W，角膜内皮炎（ CMV, 0.3）-复发（手动）A、B（KP）-大泡性角膜炎（0.03）C-DSAEK（3m-0.6）D,17,行业学习,After ganciclovir 2 mg/0.05 mL was injected into the intra-vitreous space, corneal edema almost subsided and linear keratic precipitates disappeared. The cornea retur

9、ned to a normal state.,sectorial corneal edema, keratic precipitates along the boundary of edema.,线状角膜内皮炎 (linear endotheliitis),Two new coin-like lesions pointed by arrows developed 1 week after adding oral steroids to the treatment course.,A case of CMV endotheliitis A 56-year-old man（韩国） had recu

10、rrent anterior uveitis for the last 30 years,KP呈线样、硬币样分布， KP和角膜缘之间的角膜基质和上皮水肿， 水肿区和非水肿区的角膜以线样沉着物为界，界限分明，呈扇形或半圆形,日本，Koizumi N 7年（2004-2011）回顾性多中心研究：106个109眼CMV角膜内皮炎：70.6%有硬币样KP、8.3%有线状KP,18,行业学习,诊断：根据特征性的临床体征是角膜基质水肿、内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或羊脂状KP。角膜内皮炎的诊断并不难。有时诊断辅助实验室检查。 实验室检查： 1、病毒抗原检测：PCR检测出角膜内皮炎患者房水中HSV

11、I DNA阳性、VZV DNA阳性、并在该患者复发时再次检测其阳性，此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎最直接、最可靠的证据。 2、共焦生物显微镜检查：,诊断：根据特征性的临床体征是角膜基质水肿、内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或羊脂状KP。角膜内皮炎的诊断并不难。有时诊断需辅助实验室检查。 实验室检查： 1、病毒抗原检测：房水、角膜、玻璃体。用PCR技术检测出角膜内皮炎患者房水中HSVI DNA阳性、VZV DNA阳性、 CMV DNA阳性，并在该患者复发时再次检测其阳性，此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎最直接、最可靠的证据。PCR有高灵敏性和特异性，但因需要特殊的设备和昂贵的费用，有创，

12、在临床并不常用。 2、共焦生物显微镜检查： 对角膜内炎诊断很有意义 角膜各层组织均可发生改变。 鹰眼样增大的内皮细胞（owls eyes）- CMV 3、病毒抗体检测：为间接证据，病毒抗体 阳性表明感染过该病毒， 阴性可排除该病毒的感染。 4、角膜内皮镜检查（大小、形态、数量）,角膜内皮炎的诊断,19,行业学习,诊断：根据特征性的临床体征是角膜基质水肿、内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或羊脂状KP。角膜内皮炎的诊断并不难。有时诊断辅助实验室检查。 实验室检查： 1、病毒抗原检测：用多聚酶链反应(Polymerase Chain Reaction, PCR)技术检测出角膜内皮炎患者房水中H

13、SVI DNA阳性、VZV DNA阳性，并在该患者复发时再次检测其阳性，此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎最直接、最可靠的证据。PCR有一定的特异性，但因需要特殊的设备和昂贵的费用，在临床并不常用。 虽然病毒的分离和培养能够帮助确定诊断，但通常需要早期培养，而且培养需要大约一周的时间； 2、细胞学检查可以协助诊断但缺乏特异性。 3、共焦生物显微镜检查：,角膜内皮炎的鉴别诊断,前部色素膜炎 青光眼-睫状体炎综合征 急性闭角型青光眼及 白内障等内眼手术后的炎症反应,患者，女，52岁，主因右眼视物不清伴眼疼、眼磨6天就诊于2017-03-21 眼科检查：视力：右眼：0.15；左眼：0.8；眼压：右眼：

14、16mmHg；左眼：16mmHg。右眼：见图：角膜水肿，KP窥视不清。 FFA：右眼色素膜炎。 病毒十项：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒1型、单纯疱疹病毒2型IgG升高。术前四项（-），C-反应蛋白+风湿四项（-），结核分枝杆菌抗体（-）血沉正常，肝肾功能正常。血常规：WBC12.40升高，中性粒细胞84.7%升高。 临床诊断：右眼色素膜炎 治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎（60mg 5天，40mg2天停药）；更昔洛韦胶囊1.0g3/日口服；妥布霉素地塞米松滴眼液，点右眼 6/日；普拉洛芬滴眼液，点右眼 4/日；硫酸阿托品散瞳，点右眼 3/日。 治疗1周后（2017-03-28），患者症状减

15、轻、视力提高。视力右眼：0.15-0.8。眼球充血减轻，角膜水肿消退，灰白尘状KP减少。,色素膜炎治疗前,色素膜炎治疗后1w,前部色素膜炎,20,行业学习,诊断：根据特征性的临床体征是角膜基质水肿、内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或羊脂状KP。角膜内皮炎的诊断并不难。有时诊断辅助实验室检查。 实验室检查： 1、病毒抗原检测：用多聚酶链反应(Polymerase Chain Reaction, PCR)技术检测出角膜内皮炎患者房水中HSVI DNA阳性、VZV DNA阳性，并在该患者复发时再次检测其阳性，此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎最直接、最可靠的证据。PCR有一定的特异性，但因需要特

16、殊的设备和昂贵的费用，在临床并不常用。 虽然病毒的分离和培养能够帮助确定诊断，但通常需要早期培养，而且培养需要大约一周的时间； 2、细胞学检查可以协助诊断但缺乏特异性。 3、共焦生物显微镜检查：,角膜内皮炎的鉴别诊断,前部色素膜炎 青光眼-睫状体炎综合征 急性闭角型青光眼 白内障等内眼手术后的炎症反应,日本，Koizumi N7年（2004-2011）回顾性多中心研究：106个109眼巨细胞病毒性（CMV）角膜内皮炎：男性，80.2%,女性19.8%，年龄40-85岁,平均66.910.9岁，曾诊断为前部葡萄膜炎48.6%、青光眼-睫状体炎综合征36.7%，青光眼39.4%；其中，行角膜移植术

17、25.7%，抗青光眼手术30.3%；70.6%有硬币样KP、8.3%有线状KP；73.4%角膜水肿，67.9%伴前房炎症，36%炎症复发,21,行业学习,病毒性角膜内皮炎的治疗,基础对因治疗-抗病毒 局部和全身。 局部： 阿昔洛韦眼液、更昔洛韦眼用凝胶全身： 阿昔洛韦aciclovir：半衰期短、穿透性较差；角膜上皮的毒性病变，0.2g，一日5次 阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭。 伐昔洛韦valaciclovir：阿昔洛韦的前体药物，转化为阿昔洛韦。500mg，每日2 次。 更昔洛韦ganciclovir ：广谱-对其敏感的病毒包括HSV-1，HSV-2、VZV、 CMV、EBV。阿昔洛韦的换代

18、产品，抗病毒作用远高于阿昔洛韦，其穿透性强，半衰期长，更适合应用于角膜内皮炎的患者。更昔洛韦眼用凝胶每日4 次点眼，每日2 次维持。主要毒性为全血细胞减少（中性粒细胞减少症、贫血和血小板减少症）或骨髓抑制。治疗过程中复查血常规、肝肾功能。全身更昔洛韦胶囊，1000mg,3/日，1周后减量500mg,3/日 缬更昔洛韦valganciclovir：生物利用度比更昔洛韦高10倍，缬更昔洛韦是更昔洛韦的前体药物，口服后迅速转化成更昔洛韦。,22,行业学习,病毒性角膜内皮炎的治疗,对症抗炎治疗： 皮质类固醇激素：局部和全身。 对于重度盘状型、重度弥漫型角膜内皮炎和所有类型的线状角膜内皮炎，均需全身应用 皮质类固醇激素应用的浓度和频度要根据患者的病情而定，但基本原则是在足量 应用全身和局部抗病毒药的基础上选择生物利用率高的皮质类固醇激素，将炎症迅 速控制后逐渐减量，缓慢停药。 非甾体抗炎药：普拉洛芬滴眼液、溴芬酸钠滴眼液 免疫抑制剂：环孢素滴眼液、他