流行病学考试重点

1、.流行病学（epidemiology）p1：是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。临床流行病学（clinical epidemiology）p86：是指临床医学领域内，引用现代流行病学及卫生统计学的原理和方法，创新了临床科研的严格设计，测量和评价的方法，从病人群体的角度来研究疾病的病因、诊断、治疗和预后规律的科学。循证医学（evidence-based medicine，ebm）p4：指对个体病人的医疗决策的制定不能单纯依靠经验和直觉，而要建立在最佳科学研究证据的基础之上。（是有意识的，明确的，审慎地利用现有最好的证据制定关于个人病人的诊治方

2、案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。）流行病研究的三种方法：观察法，实验法，数理法流行病学研究的重要观点（特征）p6：群体的观点；比较的观点；概率论的观点；社会心理的观点；预防为主的特征；发展的特征。流行病学的应用p7：重大公共卫生问题的确定；突发公共卫生事件的应急与处理；疾病预防和健康促进；疾病相关监测；疾病病因和危险因素研究；疾病的自然史研究；疾病防治的效果评价。疾病的分布distribution of disease p11：以疾病频率为测量指标（发病率、患病率等），来描述与分析疾病在不同地区、不同时间和不同人群的分布现象，简称“疾病的三间分布”疾病的分

3、布目的和意义p11：正确描述疾病的分布，有助于认识疾病的群体现象、分布规律及其影响因素，从而为临床诊断和治疗决策提供依据，为进一步探讨病因提供线索，并有助于政府确定卫生服务的工作重点，为合理制定疾病的防制、保健策略和措施提供科学依据。发病率(incidence rate)：表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。 发病率= （一定期间内某人群中某病新病例数/同时期暴露人口数）*k。k= 100%， 1000/千，或 10000/万 发病率应用 在流行病学中，可用作描述疾病的分布，它能反映疾病发生的比率，它的变化意味着病因因素的变化。这种变化既可能是某些自然发生的波动，也可能是采用某些

4、有效预防措施的结果。常通过比较不同人群的某病发病率来帮助确定可能的病因，探讨发病因素，提出病因假说，评价防治措施的效果。发病率的准确性取决于疾病报告，登记制度以及诊断的正确。罹患率(attack rate)p12：该指标和发病率一样，也是人群新病例数的指标。通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月为单位。适用于局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行情况。其优点是可以根据暴露程度精确的测量发病机率。患病率(prevalence)p12：患病率也称现患率。是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例。患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率两

5、种。应用 ：患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。如冠心病、肺结核等。可为医疗设施规划，估计医院床位周转，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入等提供科学的依据。患病率与发病率区别p12：患病率的分子为特定时间内所调查人群中某病新旧病例的总和，而发病率分子为一定时期内暴露人群中某病的新发病例数；患病率是横断面调查获得的疾病频率是衡量疾病的存在或流行情况的静态指标，而发病率是由发病报告或队列研究获得的疾病频率，是衡量疾病发生情况的动态指标。续发率（secondary attack rate，sar）也称家庭二代发病率，第一个病例发生后，在该传染病最短潜伏期到最长潜伏

6、期之间，易感接触者中因受其感染而发病的续发病例所占易感接触者的百分率。（家庭中易感接触者中二代病例数/家庭中易感接触者总数）* 100%精品.感染率（infection rate）p13=（受检者中阳性人数/受检人数）* 100%残疾率（prevalence of disability）=（残疾人数/调查人数）*k k=100%or100%o死亡率（mortality/death rate）一定期间内一定人群中，死于某病的频率。 分母为同期平均人口数病死率（case fatality rate）一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者所占的频率。当发病和病程稳定时，病死率=某病死亡率/某病发

7、病率病死率与死亡率的区别p14：病死率用于描述某种特定疾病严重程度，而死亡率则指某时间死于某病的频率。病死率=某时期内因某病死亡人数/同期患某病的病人数100%。死亡率=某期间内(因某病)死亡总数/同期平均人口数100%。病死率与死亡率的分母不同。死亡率的分母是可能发生死亡事件的总人口（往往使用年平均人口）或总动物数；病死率的分母则是同期患某病的人数或动物数。前者包括正常人或正常动物，而后者仅为患某病者。如果某病的发病和病程处于稳定状态时，病死率与死亡率有以下关系：病死率=某病死亡率/某病发病率100%生存率（survival rate）接受某种治疗后的病人或某病患者中，经若干年的随访，尚存活

8、得病人数所占的比例。潜在减寿年数（potential year of life lost。pyll）指某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命与实际死亡寿命的差值的总和，即死亡所造成的寿命的损失。用于评价人群健康水平的指标伤残调整寿命年（disability adjusted life year，daly）指从发病到死亡所损失的全部健康寿命。包括早死所致的健康寿命损失年和残疾所致的健康寿命损失年。疾病的流行强度指某种疾病在某地区一定时期内某人群中发病数量的变化及其各病例间的联系强度，常用散发，爆发，和流行表示。疾病的流行强度：疾病流行的强度是指一定时期内在某地区某人群中某病发病数量的多少，以及各病例

9、之间的联系程度。描述疾病流行强度的术语有散发、爆发、流行、大流行。散发（sporadic）：发病率呈历年一般水平，各病例间的发病时间和地点方面无明显联系。散发的原因;该疾病在当地常年流行或进行了预防接种，使人群维持一定的免疫水平隐性感染为主的疾病一些传播机制不容易实现的疾病某些长潜伏期的疾病。暴发（outbreak）：指在一个局部地区或集中单位中，短时间内突然有很多相同的病例出现。暴发时病人多有相同的传染源或者传播途径，大多数病人出现在最长潜伏期内。流行（epidemic）：某病在某地区的发病情况显著超过该病历年散发发病率水平。大流行（pandemic）：有时疾病迅速蔓延，短时间内可跨越一省、

10、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平。如鼠疫、流感、霍乱的世界大流行。人群分布的影响因素：年龄，性别，职业，民族，宗教，婚姻与家庭，流动人口等，主要影响到接触疾病因子的机会及免疫水平，生活方式，嗜好不同等方面。影响患病率升高、降低等原因(1)影响患病率升高的因素包括：病程延长，未治愈者的寿命延长，新病例增加(即发病率增高)，病例迁入，健康者迁出，易感者迁入，诊断水平提高，报告率提高。(2)影响患病率降低的因素包括：病程缩短，病死率高，新病例减少(发病率下降)，健康者迁入，病例迁出，治愈率提高。患病率与发病率、病程的关系： 患病率取决于两个因素，即发病率和病程相乘。潜在减寿年

11、数主要用途有：(1)可用于计算每个病因引起的寿命减少年数，并比较各种不同原因所致的寿命减少年数。(2)该指标可用于将某一地区(县)和另一标准地区(或省)相比较。(3)在卫生事业管理中，筛选确定重点卫生问题或重点疾病时，潜在减寿年数是一个很有用的指标，同时也适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析。精品.伤残调整寿命年应用 ：(1)通过应用daly指标对从宏观地去认识疾病和控制疾病十分重要。可用于跟踪全球或一个国家或某一个地区疾病负担的动态变化及监测其健康状况在一定期间的改进，还可对已有的措施计划进行初步的评价，测定医疗卫生干预措施的有效性。(2)对不同地区、不同对象(性别、年龄)、不同病种进行

12、daly分布的分析，可以帮助确定危害严重的主要病种，重点人群，和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据。(3)可进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个daly所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病，使有限的资源发挥更大的挽回健康寿命年的效果。疾病分布的形式：a人群分布特征：年龄、民族、性别、民族，婚姻与家庭，流动人口，职业等。b时间分布特征：短期波动是以日、周、月计数的短期观察数据的汇总；季节性；周期性是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行；长期趋势是对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察;在这个长

13、时间内观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。c地区分布特征：时间分布的包括：（短期波动，季节性，周期性，长期趋势）短期波动（rapid fluctuation）又称时点流行或暴发，以是以日周月计数的短期观察数据，含义与暴发相近，区别于暴发用于少量人群，短期波动用于较大人群。季节性：指疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。严格的季节性：虫媒传播疾病，如乙脑； 季节性升高：呼吸道、肠道传染病。传染病和非传染病季节性特点：传染病和非传染病都可呈现季节性的特点，常见的原因有：病原体的生长繁殖受气候条件的影响媒介昆虫的活动、寿命等随季节消长人们生活方式、劳动、风俗习惯

14、等变化与人们暴露病原因子的机会及人群易感性的变化有关。周期性（periodicity）：指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。周期性出现的原因及实现条件：多见于人口密集、交通拥挤的大城市，那里存在着传染源和足够的易感人群传播机制相对容易实现的疾病患病后可形成稳固的病后免疫。 周期性时间间隔的取决因素：前一次流行后所遗留下的易感者数目新的易感者的补充累积速度人群免疫持续时间的长短病原体的变异速度。长期趋势（secular trend）：又称长期变异，是指在一个相当长的时间内（多为几年或几十年），观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率

15、的变化或它们同时发生的变化情况。呈现长期趋势的原因：病因或致病因素发生变化抗原型别的变异诊断能力的改变防御措施的采取等级报告制度是否完善人口学资料的变化。地区分布：受以下几方面的影响：地理位置、地形及环境条件；气象条件；人群的风俗习惯及遗传特征；社会文化背景；疾病的不同国家的分布，城乡的分布，地方聚集性，地方性疾病等。地方性（endemic）p16：由于自然因素或社会因素的影响，某种疾病经常存在于某一地区，或只在某一地区的人群中发生，不需自外地输入，这种状况称为地方性。精品.地方性疾病（endemic diseases）指局限于某些特定地区内的相对稳定的并经常发生的疾病。地方性疾病病因存在于发

16、病地区的水、土壤、粮食中，输入性疾病：又称外来性疾病。凡本国不存在某病，或曾经有但已经消灭，现有的该病病例是从国外传入的，称输入性疾病。判断一种疾病是否是地方性疾病的依据：该地区各类居民的发病率均高在其他居住区相似的人群中发病率低甚至不发病迁入该地区的人经过一段时间后其发病率和当地人一致人群迁出该地区后发病率下降，或症状减轻或自愈当地易感动物也可发生相同的疾病。移民流行病学可以综合描述疾病的三间分布的典型。描述性研究（descriptive study）是指利用常规检测记录或者通过专门调查获得的数据资料包括实验室检查结果等按照不同地点不同时间不同人群的特征分组，描述疾病或健康或暴露因子的分布情

17、况，在此基础上进行比较分析，获得疾病的三间分布的特征，进而提出病因假设和线索。现况研究：又称为横断面研究(cross-sectional study)是研究特定时点和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系，即是调查这个特定人群中的个体是否患病和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状况的关系。现况研究的目的：描述疾病或健康状况的三间分布情况；发现病因线索；确定高危人群；实现“三早”的目的；评价疾病监测、预防接种等防制措施及其效果现况研究的特点：现况研究具有不同于其他研究的显著特点。a现况研究开始时一般不设有对照组 b现况研究的特定时点或时期c

18、现况研究在确定因果联系时受到限制 d对不会发生改变的暴露因素，可以作因果推论e现况研究用现在的暴露(特征)来替代或估计过去情况的条件f现况研究定期重复进行可以获得发病率资料 现况研究的种类：a普查(census)是指为了了解某病的患病率或人群健康状况，在特定时间范围内，对特定范围内人群中的每一成员进行的调查或检查。b抽样调查(sampling survey) 是指从某个人群总体中按照随机化原则抽取部分有的个体（统计学上称为样本）进行调查，用这个样本的调查结果分析、推论总体的情况 。现况研究中常见的偏倚产生的原因：主观选择研究对象，即选择研究对象具有随意性；将随机抽样当作随意抽样。任意变换抽样方

19、法。调查对象不合作或因种种原因不能或不愿意参加调查从而降低了应答率，此种现象称为无应答偏倚。若应答率低于10就较难以以调查结果来估计整个研究对象的状况。在现况研究中，所调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡的人，因此不能全面反映实际情况，有一定的局限性和片面性，此种现象又称之为幸存者偏倚。由以上原因导致的偏倚主要是选择偏倚，其最终导致研究样本缺乏代表性而使研究结果不能外推。询问调查对象有关问题时，由于种种原因回答不准确从而引起偏倚(报告偏倚)或调查对象对过去的暴露史或疾病史等回忆不清，特别是健康的调查对象由于没有疾病的经历，而容易将过去的暴露等情况遗忘，而导致回忆偏倚。调查员有意识地深入调查某些

20、人的某些特征，而不重视或马虎对待其他一些人的这些特征而导致的偏倚，则称为调查偏倚。在资料收集、病患等情况的测量中由于测量工具、检验方法不正确，化验技术操作不规范等导致的系统误差则会介入测量偏倚。此外，在数据分析中，则要注意有无混杂因素的存在及其影响程度。抽样方法可分为随机抽样和非随机抽样随机抽样有：单纯随机抽样；系统抽样；分层抽样；整群抽样；多阶段抽样。精品.抽样调查基本原理：抽样必须遵循随机化的原则；样本大小适当抽样调查的优缺点：与普查相比，抽样调查具有节省人力、物力和时间以及由于调查范围小而使调查精度较高的优点；但是抽样调查的设计、实施与资料分析均比普查要复杂，重复和遗漏不易被发现；不适用

21、于变异较大的资料和需要普查普治的情况，不适用于患病率较低的疾病。【优点：现况研究中常用的是抽样调查。抽样调查一般来自人群，即从一个目标群体中，随机地选择一个代表性样本来进行暴露与患病状况的描述研究，故其研究结果有较强的推广意义，以样本估计总体的可信度较高。其次，现况研究是在收集资料完成之后，将样本按是否患病或是否暴露来分组比较，即有来自同一群体的自然形成的同期对照组，使结果具有可比性。最后，现况研究往往采用问卷调查或采样检测等手段收集研究资料，故一次调查可同时观察多种因素，其在疾病病因探索过程中，为不可或缺的基础工作之一。现况研究与分析性研究的一个明显区别是其对特定时点和特定范围的规定，因此调

22、查时疾病与暴露一般同时存在，难以确定先因后果的时相关系。再则，现况研究调查得到的是某一时点的是否患病的情况，故不能获得发病率资料，除非在一个稳定的群体中，连续进行同样的现况调查。另外，如果一次现况研究进行过程中，研究对象中一些人若正处在所研究疾病的潜伏期或者临床前期，则极有可能会误定位正常人，使研究结果发生偏倚，低估该研究群体的患病水平。】现况研究中偏倚的控制：严格遵照抽样方法，确保随机化；提高受检对象的依从性和受检率；正确选择测量工具和检测方法；组织好研究工作；做好资料的复查复核；选择正确的统计分析方法。生态学研究：是描述性研究的一种类型，是在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，以群体为

23、观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。生态学研究目的用途：提供病因线索，产生病因假设评估人群干预措施的效果。生态学研究研究类型：生态比较研究，比较不同暴露水平的人群中发病率和死亡率的差别。生态趋势研究，连续观察人群中某因素平均暴露水平的改变与某种疾病的关系。队列研究（cohort study）是将某一人群分为暴露及未暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的发病（或死亡）结局，比较两者发病（或死亡）结局的差异，从而判定暴露因素与发病有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。暴露(exposure) 是指研究对象直接接触过的某物质，或食用某

24、种食物或具备的某特征或行为。队列（cohort）指具有共同特征或者共同经历的一群人。危险因素（risk factor）指能引起某种特定不良结局或者使其发生概率增加的因子。队列研究的特点：（1）属于观察法 队列研究中的暴露不是人为给予的，不是随机分配的，而是在研究之前已客观存在的，这是队列研究区别于实验研究的一个重要方面。（2）设立对照组 与病例对照研究相同，队列研究也必须设立对照组以资比较。对照组可与暴露组来自同一人群，也可以来自不同的人群。（3）由“因”及“果”在队列研究中，一开始(疾病发生之前)就确立了研究对象的暴露状况，而后探求暴露因素与疾病的关系，即先确知其因，再纵向前瞻观察而究其果，

25、这一点与实验研究方法是一致的。（4）能确证暴露与结局的因果联系 由于研究者能切实知道研究对象的暴露状况及随后结局的发生，且结局是发生在确切数目的暴露人群中，所以能据此准确的计算出结局的发生率，估计暴露人群发生某结局的危险程度，因而能判断其因果关系。研究目的：a 检验病因假设 由于队列研究检验病因假设的能力较强，因此深入检验病因假设是队列研究的主要用途和目的。b评价预防效果c研究疾病自然史精品.研究类型：依据研究对象进入队列时间及终止观察的时间不同，分为前瞻性(prospective)队列研究、历史性(historical)队列研究和双向性(ambispective)队列研究队列研究的基本原理：

26、是在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，如暴露组和非暴露组，高剂量暴露组和低剂量暴露组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况(如疾病、死亡、或其他健康状况)，比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。累积发病率(cumulative incidence，ci) 当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较整齐的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可用观察开始时的人口数作分母，以整个观察期内的发病(或死亡)人数为分子，计算某病的累积发病率。ci=观察

27、期内发病人数/观察期开始时的人口数队列研究现场的确定：要有足够的符合要求的研究对象；领导重视，群众支持；医疗卫生条件较好，交通便利。暴露人群的选择：暴露人群即具有某暴露因素的人群，也称为暴露队列。一般有4种选择方式：一般人群（某行政区域或地理区域范围内的全体人群，选择其中暴露于研究因素者作为暴露组，而不暴露于该因素者为非暴露组）；职业人群（从暴露于研究因素的职业人群选择的暴露组。优点：职业人群往往暴露于令人感兴趣的假设因素，有固定职业不易发生失访，一般具有完整的健康记录，可从中获得对研究有用的资料，可结合定期体检进行追踪观察）；特殊暴露人群（指对某因素有高的暴露水平的人群。常常首选。选择特殊暴

28、露人群，包括职业人群做暴露时，常用历史性队列研究，因对暴露的危害作用多半不是一开始就认识到的，一旦认识到了，大多都采取了防护措施以减少暴露，所以不易进行前瞻性队列研究）；有组织的人群团体（从有详细可靠的健康和疾病记录的参加医疗和人寿保险者等有组织的人群团体选择暴露组）。对照人群的选择：为了更好的分析暴露的作用，选择对照组的基本要求是尽可能的保证其与暴露组的可比性，即出了暴露因素，其他特征都与暴露组保持一致。对照有：内对照（在同一研究人群中，采用没有暴露或暴露水平最低的人员作为对照即为内对照）；外对照（当暴露组选自特殊暴露人群或职业人群时，有时难以找到合适内对照，需要在该人群之外寻找对照组，可从

29、同一地区一般人群中或同一地区无该因素的职业人群选择对照组，又称平行对照）；总人口对照（使用暴露人群所在地区的人口，而且时间上也是一致或相近的，以保证可比性。优缺点：（1）发病率或死亡率比较稳定且容易得到。（2）可以节省大量的经费和时间。（3）资料比较粗糙，往往不十分精确或缺乏要比较的项目）；多重对照（或叫多种对照，是同时用上述两种或两种以上的形式选择多组人群做对照。）。影响样本量的因素：一般人群（对照）中的所研究疾病的发病率p；暴露组与对照组发病率之差；要求的显著性水平；效力。队列研究基线资料包括：待研究的暴露因素的暴露状况；研究终点的有关信息；协变量。队列研究基线资料的收集：查阅医院工厂单位

30、及个人的健康保险记录或档案访问研究对象或其他能够提供信息的人对研究对象进行体格检查或实验室检查环境调查与检测。随访的内容与基线资料一致。 观察终点（end-point of observation）：指研究对象出现了预期的结果，否则不认为到达观察终点。观察终止时间：是指整个研究工作截止的时间，即达到预期结果的时间，终止时间决定了观察期的长短。发病密度（incidence density，id）=观察期内发病人数/观察人年数。用于动态队列（动态队列：观察时间比较长的队列研究，很难做到研究人口的稳定。当观察的人口不稳定，观察对象进入研究的时间先后不一，以及各种原因造成研究对象在不同时间失访等均可造

31、成每个研究对象被观察时间不一样，这样的队列即为动态队列）精品.。标化死亡比（standardized mortality ratio，smr）当研究对象数目较少，结局事件的发生率较低时，无论观察的时间长短，都不宜直接计算率，而是以全人口发病（死亡）率作为标准，算出该人群预期发病（死亡）人数，再求观察人群实际发病（死亡）人数与此预期发病（死亡）人数之比得到标化发病（死亡）比。smr=观察发病或死亡数/预期发病或死亡数=观察发病或死亡数/（全人口发病率*观察人数）smr的意义：被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准人群的多少倍。smr=1，研究人群某病发病（死亡）危险=标准人群；smr1，研究人

32、群某病发病（死亡）危险标准人 群，是标准人群的smr倍； smr1，研究人群某病发病（死亡）危险1时，说明存在“正”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种危险因素，或有害因素。（3）rr1 时，说明存在“负”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种保护性因素，或有益因素。 rr的95%可信限：rr本为根据样本量算出的暴露与疾病关联的点估计值。用点估计推断总体的范围，需计算其可信区间（通常用95%可信区间）。 lnrr95%ci=lnrr 1.96var（lnrr） 归因危险度（attributable risk，ar）又称特异危险度、危险度差、超额危险度，是暴露组发病率与对照组发病率的差的绝对值。表示危险特

33、意地归因于暴露因素的程度。ar=ie-i0rr与ar的异同： rrar相同表示联系强度的指标不同rr=ie/i0ar=iei0主要测量相对效应主要测量绝对效应暴露对于个体增加发生危险的倍数暴露对于人群增加超额危险的比例病因学的意义疾病预防和公共卫生学的意义归因危险度百分比（arp，ar%）又称病因分值（ef）或归因分值（af）指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露部分所占全部发病或者死亡的百分比。arp= （ie-i0）/ ie*100%=（rr-1）/rr*100%人群归因危险度（par）指总人群发病率中归因于暴露的部分；par%指par占总人群全部发病（死亡）的百分比。par= it-i0 p

34、ar%=（it-i0）/it *100%par%=pe（rr-1）/( pe（rr-1）+1)*100% pe表示人群中有某种暴露者的比例。常见偏倚的种类：选择偏倚，失访偏倚，信息偏倚，混杂偏倚干预性研究质量分级表：方法学质量由高到低：随机对照实验的系统综述。随机对照实验。非随机对照实验。无病例对照系列。个人经验和观点.对于失访偏倚的补救方法：1查询失访者是否已经死亡及死亡原因，如果暴露组中失访者与未失访者所研究的疾病的死亡率相同，则可推断他们之间的发病率也可能相近。2比较失访者和未失访者基线调查时获得的某些特征资料，两者的基线特征越相似，则出现不同疾病发病率的可能性越小。 精品.队列研究的优

35、点：资料可靠，一般不存在回忆偏倚可以直接获得暴露组和对照组人群的发病或死亡率时间顺序合理，检验病因假说的能力较强有助于了解疾病的自然史。队列研究缺点：不适于发病率很低的疾病的病因研究随访时间长，对象不宜保持依从性，容易产生失访耗费人力物力财力较大，后勤工作艰巨在随访过程中可能引入未知变量，是分析复杂化。病例对照研究（case-control studies）是选择患病和未患病的两组人群，调查这两组人群过去暴露于某个或某些暴露因素的情况及程度，然后比较这两组人群之间暴露的差异，以判断该因素与疾病之间的联系及联系强度的一种观察研究方法。病例对照研究的基本原理：病例对照研究的基本原理是以现在确诊的患

36、有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回顾性的，由结果探索病因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素的方法病例对照的特点：属于观察性研究；设立对照，以发病是否分为病例组和对照组；由“果”推“因”，回顾性研究；论证强度：不能证实暴

37、露与疾病的因果关系。病例对照研究的用途：广泛探索影响因素；深入检验某个或某几个病因假说；研究健康状态等事件发生的影响因素；疾病预后因素的研究；临床因素疗效的研究；临床见到的罕见病病例对照选择对象的原则：代表性，病例组和对照组随机来自同一个总体；可比性，对照组除不患有所研究疾病外，其他条件与病例组尽可能相同相似。要求：诊断明确，诊断标准统一；最好是新患病例。匹配（matching）：或称配比，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。匹配过头：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。频

38、数匹配（frequency matching），又称成组匹配（category matching），指对照组具有某种（或某些）因素（或特征）者所占比例与病例组一致或相近，即病例组与对照组之间某些因素（或特征）的分布一致或接近。个体匹配，以个体为单位使病例和对照在某种（或某些）因素（或特征）方面相同或相近。病例对照研究的类型：a病例与对照不匹配b病例与对照匹配：频数匹配（匹配的因素所占的比例，在对照组与在病例组一致），个体匹配（以病例和对照的个体为单位进行匹配叫个体匹配。11匹配又称配对(pair matching)，12、13、1r(或1m)匹配时，直接称为匹配。）病例对照研究的衍生类型：巢式

39、病例对照研究；病例-队列研究；单纯病例研究；病例交叉研究；病例-时间-对照设计。病例对照研究一般步骤如下：a.提出假设 根据以往疾病分布的研究或现况调查得到的结果，结合广泛的文献复习，提出该疾病的病因假设。精品.b.制定研究计划 明确研究目的，选择适宜的对照形式，选择病例与对照比较的方法 病例与对照的来源和选择方法，确定病例的诊断标准和诊断方法； 样本大小的估计； 根据病因假设与研究所具备的条件，确定调查因素或暴露变量； 设计调查表，特别要注意混杂变量； 设计中要考虑整个研究过程中可能出现的偏倚，并预先设计好如何控制各种偏倚； 考虑获取研究因素信息的方法； 考虑资料整理与分析的方法； 所需费用

40、的概算； 人员分工及与协作单位的协调；c.收集资料 培训调查员与预调查：制定培训手册和工作手册，对调查员进行培训考核，规范调查方法。小样本的预调查后应对整个研究计划(包括调查表)提出修改和完善的意见和建议； 开展正式的调查 严格按照已修改过的调查表与统一的调查方式进行，不得随意更改。d.对收集到的资料进行整理与分析；e.总结并提出研究报告。对照的选择原则：1)候选对象必须来自产生病例的总体2)对照一旦发生所研究的疾病便成为病例组的研究对象 3)目的：如所研究的暴露因素与疾病无联系，对照组与病例组暴露率相一致。病例对照研究的具体实施：1，提出假设，2，明确研究目的，选择适宜的对照形式。首先，如果

41、研究目的是广泛地探索疾病的危险因子，可以采用不匹配或频数匹配的方法。其次，了解可供研究用的病例的数量，以确定是否采用匹配设计及匹配比。第三，以较小的样本量获得较高的检验效率。r值不宜超过4。3，病例与对照的来源与选择。病例与对照的基本来源有两个，以医院为基础的和以社区为基础的。病例的选择，主要是确定判断病人的标准和如何获得符合标准的病人。对疾病的规定；对病例其他特征的规定；如何保证病例打到有关规定的标准。对照的选择，对照的选择应遵循四个目的：排除选择偏倚；缩小信息偏倚；缩小不清楚或不能很好测量的变量引起的残余混杂(准确测量的混杂因素在分析阶段可以控制)；符合真实性要求和逻辑限制的前提下使统计学

42、把握度达到最大。4，确定样本量。a，影响样本量的因素，b，估计方法。5，获取研究因素的信息。6，资料的收集。or比值比：是指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。or=(a/c)/(b/d)=ad/bcor的含义，指暴露者的疾病危险性为非暴露者的多少倍。当or=1时，表示暴露因素与疾病之间无联系。当or1时，表示暴露因素与疾病之间存在“正”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种危险因素，或有害因素。当or1时，说明存在“负”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种保护性因素，或有益因素。病例对照研究中的偏倚：（1） 选择偏倚（a入院率偏倚：设计阶段宜尽量采用随机选择研究对

43、象，在多个医院选择对象等方法以减少偏倚程度b现患病例-新发病例偏倚：查时明确规定纳入标准为新发病例，或有可能做队列研究，同时将暴露程度、暴露时间和暴露结局联系起来做结论可减少偏倚程度。c检出征侯偏倚：如果延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生的时间，则检出病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚因此得到纠正d时间效应偏倚：在调查中尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的纵向调查，则可以尽可能地控制时间效应偏倚。）；（2）信息偏倚（a回忆偏倚：选择不易为人们所忘记的重要指标做调查，并重视问卷的提问方式和调查技术，将有助于减少回忆偏倚。b调查偏倚：量采用客观指征，选择合适的人选参加

44、调查，认真做好调查技术培训，采取复查等方法做好质量控制，检查条件尽量一致，尽量在同一时间内由同一调查员调查病例和对照，使用的检查仪器应精良，使用前应校准，严格掌握试剂的要求等均可望减少偏倚。）；（3）混杂偏倚：在设计时利用限制的方法，配比的方法；资料分析阶段采用分层分析或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚。精品.入院率偏倚（admission rate bias），也叫berkson 偏倚：当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例

45、组与对照组某些特征上的系统差异控制：合理地选择病例与对照 ;从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例 ;从各医院中选取病例，从多病种中选择对照现患病例-新发病例偏倚 prevalence-incidence bias 又称奈曼偏倚 neyman bias：如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差控制：调查时明确规定纳入标准为新

46、发病例检出症候偏倚 detection signal bias 也成暴露偏倚 unmasking bias：病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差控制：延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间时间效应偏倚 time effect bias 对于慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变，需要较长时间，因此一些暴露后还没出现病变的人，可能被选入对照组，而产生结论的误差。控制：尽量采用敏感的疾病早期检查技术；开展观察期充分长的纵向调查回忆偏倚 recall bias 病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者

47、记忆失真或不完整造成的结论的系统误差。调查偏倚 investigation bias 调查偏倚可能来自于调查对象及调查者双方，病例与对照的调查环境与条件不同，或者调查技术，调查质量不高或差错，以及仪器设备的问题等均可产生调查偏倚。实验流行病学（experimental epidemiology ）干预实验（intervention）：是以人类（病人或正常人）为研究对象，将研究对象随机分为实验组和对照组，给予实验组干预措施，然后，随访观察一段时间，并比较两组人群的结局，对比分析实验组与对照组之间效应上的差别，判断干预措施的效果。实验流行病学的基本特点：1，属于前瞻性研究2随机分组3，具有均衡可比

48、的对照组4，有干预措施实验流行病学研究的基本原则：对照的原则；随机的原则；盲法的原则。实验流行病学研究的分类：按研究场所划分：a现场试验(field trial) 亦称社区随机对照试验是在社区(一定区域内的人群)或现场环境下进行的实验。以尚未患所研究疾病的人群作为研究对象。根据现场试验接受干预的基本单位不同，可分为下列两种类型：(1)个体试验 (2)社区试验b.临床试验(clinical trial) 是在医院或其他医疗照顾环境下进行的实验。接受处理或某种预防措施的基本单位与个体分组试验一样是个人，但不同的是个体分组试验研究对象是尚未患所研究疾病的个体，而临床试验的研究对象是病人，包括住院和未

49、住院的病人。常用于对某种药物或治疗方法的效果进行检验和评价。该试验中的干预措施不是一级预防，因为它不能防止疾病的发生，仅能防止疾病的复发或后遗症。试验流行病学研究设计与实施：1，明确研究目的2，确定研究类型和设计类型3，选择试验现场4，选择研究对象5，确定干预措施6，确定样本量7，随机化分组8，确定对照的方法9，盲法的应用10，确定实验观察期限11，选定结局变量及其测量方法12，确定基线数据，建立监测系统13，对象的随访和资料收集14，确定统计分析方法精品.现场试验影响样本量大小的主要因素 干预措施实施前、后研究人群中研究事件(疾病或死亡)的发生率 干预前人群发生率越高，所需样本量越小；干预后

50、效果越好，即事件发生率(发病率、死亡率等)越低，所需样本量小。反之，就要大些。这些数据可以根据以往的研究结果或预试验(pilot study)的结果估计。 第i型()错误出现的概率，即出现假阳性错误的概率 水平由研究者自行确定，通常将定为0.05，有时也可定为0.01。 但要求的显著性水平越高，所需样本量就越大。 第ii型()错误出现的概率，即出现假阴性错误的概率 水平由研究者自行确定，一般常将定为0.20、0.10或0.05。1-称把握度，把握度要求越高，则所需样本量就越大。 单侧检验或双侧检验 单侧检验比双侧检验所需样本量小。如果实验组的效果不比对照组差时，就用单侧检验；当不能肯定是实验组

51、和对照组哪一组效果好，即可能实验组优于对照组或对照组优于实验组时，则用双侧检验。 研究对象分组数量 分组数量越多，则所需样本量越大。现场试验选择研究对象的主要原则1,选择对干预措施有效的人群2，要注意研究对象的代表性3,，即样本应具备总体的基本特征3，选择预期结局事件发生率较高的人群4，容易随访的人群5，徐泽干预措施对其有益或至少无害的人群6，选择依从性好的，乐于接受并坚持实验的人群随机化分组：简单随机分组；分层随机分组；整群随机分组影响试验流行病学研究效应的因素：不能预知的结局；霍桑效应(hawthorne effect) 指人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意的目标而改变了其行为的一种趋向

52、，与他们接受的干预措施的特异性作用无关；安慰剂效应；潜在的未知因素的影响。试验流行病学设立对照的方式：标准方法对照，安慰剂对照；自身对照；交叉对照随机化：是指所有的对象均按照预先设定的概率被分配到试验组或对照组中，而不受研究者或受试者主观愿望或客观原因的影响。常用的有三种：简单随机化、区组随机化、分层随机化试验流行病学盲法的应用：实验流行病学研究往往容易出现偏倚，这种偏倚来自研究对象，由于霍桑效应和安慰剂效应等，也可来自研究者本人，对某种干预措施有主观趋向。偏倚可产生于设计阶段，也可来自资料收集或分析阶段。为避免偏倚可采用盲法(blinding或masking)，根据盲法程度可分为以下三种：a

53、.单盲(single blind) 只有研究者了解分组情况，研究对象不知道自己是试验组还是对照组。这种盲法的优点是研究者可以更好地观察了解研究对象，在必须时可以及时恰当地处理研究对象可能发生的意外问题，使研究对象的安全得到保障；缺点是避免不了研究者方面带来的主观偏倚，易造成试验组和对照组的处理不均衡。b.双盲(double blind) 研究对象和研究者都不了解试验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验。其优点是可以避免研究对象和研究者的主观因素所带来的偏倚，缺点是方法复杂，较难实行，且一旦出现意外，较难及时处理，因此，在实验设计阶段就应慎重考虑该方法是否可行。c.三盲(triple

54、blind) 不但研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况，从而较好地避免了偏倚。其优缺点基本上同双盲，从理论上讲该法更合理，但实际实施起来很困难。现场实验效果的主要评价指标评价指标选择的基本原则 不但用定性指标并尽可能用客观的定量指标；测定方法有较高的真实性和可靠性；要易于观察和测量，且易为受试者所接受。精品.临床随机对照试验设计基本原则：随机；对照；重复；客观；多中心；符合伦理道德临床试验主要用途：治疗研究 ；诊断研究；筛检研究；预后研究；病因研究。霍桑效应：是指人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意的目标而改变其行为的一种趋向，与他们接受的干预措施的特异

55、性作用无关。保护率：pr，保护率=（对照组发病或死亡率实验组发病或死亡率）/对照组发病或死亡率效果指数：ie，效果指数=对照组发病或死亡率/实验组发病或死亡率真实性：研究的真实性或效度，是指研究收集的数据，分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。临床试验的基本设计类型：1，平行设计2，交叉设计3，析因设计4，序贯设计临床试验中交叉设计的不足：，只适合症状反复发作的慢性病，试验周期长，可为平行设计的2倍，第一阶段干预的效应可能对第二阶段有影响，即产生遗留效应或其他交叉效应，设计和分析比较复杂。现场试验和社区试验的主要目的：1，评价疫苗，药物或其他措施预防疾病的效果2，评估病因和危险因素3，评价卫

56、生服务措施的质量4，评价公共卫生策略。试验流行病学的优点与局限性：1，主要优点：a，在研究中随机分组，平行比较，因此能够较好地控制研究中的偏倚和混杂。b，为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变量和测量方法事先规定，研究中能观察到干预前，干预过程和效应发生的全过程，因果论证强度高c，有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一种干预与多种结局的关系2，主要局限性，a，实验性研究要求研究对象有很好的依从性，但实际工作中有时很难坐到，b，受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，以致会不同程度的影响实验结果推论到总体c，观察时间长，现场范围广的研究容易失访，d，费用常较观察性研究高e，因为研究

57、因素是研究者为了实现研究目的而施加于研究对象，故容易设计伦理道德问题。筛检(screening)：是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将表面上健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。筛检所用的各种手段和方法成为筛检试验（screening test），包括常规体格检查、问卷调查、物理学检查、实验室检查和分子标志物检测等。诊断：是指医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集信息，经过加工整理后对患者病情的基本认识和判断，诊断是把病人与可疑有病但实际无病者区别开来。用于诊断的各种检查方法成为诊断试验（diagnostic test）筛检试验和诊断试验的区别：筛检试验诊断试验目的不同区别无症状的早期病人、病人及健康人区别病人与可疑有病但实际无病的人对象不同健康或表面健康的人患者或可疑患者要求不