非心脏手术风险评估

1、非心脏手术风险评估一、临床多因素分析法来评估（一） 年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍70岁以上比年轻人高10倍。80岁均属高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素：1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率2030）；不稳定心绞痛 （围术期心梗率28）；若发生再次心梗死亡率可高达30。2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF50%).3）肺功能中度低下。4）脑血管意外史。5）尚未控制好的高血压。对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（Metabolic Equivalent，M

2、ET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。14MET:仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（34 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛属于高危病人。47MET:能上三层楼，平地走6Km/h可耐受中等手术 。7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球可胜任大手术。三、呼吸功能与麻醉危险性评估1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50的三大，一小）：一大：.最大通气量(MVV)预计值的50二大：一秒率时间肺活量（FEV1) 预计值的50三大：肺活量 (VC)预计值的50一小：残气量/ 肺总量（残气率）70mmHg ， PaCO250mmHg .2)不宜行择

3、期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）最大通气量/ 预测值 50肺活量(VC 60%。FEV1.o% 50%PaO 260mmHg。此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估心功能临床表现心功能与耐受力级体力活动完全不受限。无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难心功能正常级日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状心功能较差。处理恰当，麻醉耐受力仍好级体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状，必须静坐或卧床休息心功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加级静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞

4、痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟五、Goldman心脏风险指数评分项目内容记 分病史心肌梗死70岁105体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现主动脉瓣狭窄113心电图非窦性节律，术前有房性早搏持续室性早搏5次/min77一般内科情况差PaO250mmHg, K+18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床3胸腹腔或主动脉手术3急诊手术4总计53手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：05分，死亡率为0.2%2级：612分，死亡率为2%，3级：1325分，死亡率为2%，4级

5、：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大，5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。心功能分级与Goldman心脏风险指数心功能分级Goldman评分05612132526六、围术期心血管风险的临床预测指标高危（围术期心脏事件发生率10%15%，其中心源性死亡5%）不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛失代偿性心力衰竭严重心律失常：重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常严重的瓣膜病中危（围术期心脏事件发生率3%10%，其中心源性死亡5%）轻中度心绞痛（加拿大分级12）心肌梗死病史或Q波异常代偿性心力

6、衰竭或有心衰病史糖尿病（胰岛素依赖型）慢性肾功能不全低危（围术期心脏事件发生率3%，其中心源性死亡5%中度风险手术头颈部手术颈动脉内膜剥脱术腹腔或胸腔手术矫形外科手术，大关节置换术前列腺手术 5%低风险手术内窥镜手术表浅手术白内障手术乳腺手术前列腺活检电休克治疗5%）（1）、不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）、明显心律失常(Significant arrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、严重瓣膜疾病（Seve

7、re valvular disease）（4）、失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）中危（心源性死亡5%）（1）、轻度心绞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分级12级）。（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。（3）、代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetes mellitus（胰岛素依赖型）。（5）、肾功能不全(Renal functional insufficiency)。低危（心源性死亡 70岁)。（2）、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）、非窦性心律（Non-si

8、nus rhythm）（房颤）。（4）、心脏功能差（low functional capacity）。（5）、脑血管意外史（H/o CVA）。（6）、不能控制的高血压（Uncontrolled HTN）。十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级高危中危低危不稳定性冠脉综合征稳定性心绞痛高龄、高血压和卒中史急性（1周）或近期（200m ol/L)十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南外科手术的危险程度临床特征分级情况高危中危心脏功能好 心脏功能差低危心脏功能好 心脏功能差高危(心脏事件发生率5%).急诊大手术,尤其老年人.主动脉、大血管及外周血管手术.伴有大量失血和液体丢失的手术

9、取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查不需检查可手术中危(心脏事件发生率5%).胸腹腔内手术.颈动脉内膜剥脱术.头颈手术.骨科手术.前列腺手术取消或延缓手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术低危(心脏事件发生率10），良好（710），中等（47），差（=4，且无症状，可按计划手术（IB）。第五步如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。如果有12个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率15%）。用-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ IIaB） 。或考虑非侵

10、入性检查（IIbB）。十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）慢性心力衰竭病史脑血管病史需胰岛素治疗的糖尿病术前肌酐2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率：级别RCRI指数评分心脏并发症发生率级0分0.4%级1分0.9%级2分6.6%IV级3分或3分以上11.0%注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人如果病人的心脏并发症发生率是级或级，强烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险十五、大血管手术的心脏风险评价如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗心脏病并控制危险因素。高危临床预测因素包括：不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛）失代偿性心力衰竭症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB）严重的瓣膜病可参考AHA/ACC指南，该指