肝破裂的抢救与配合

1、,肝破裂的抢救及护理,10/23/2020,内容简介,肝脏破裂的概述 肝脏的解剖 肝脏破裂的抢救 肝脏破裂的护理要点 肝脏破裂的介入治疗,10/23/2020,肝脏解剖图,肝脏有丰富的血液供应，呈现棕红色，质软而脆。肝右端圆钝厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下两面，前后左右四缘。上面隆凸贴于膈，由镰状韧带分为左、右两叶；下面略凹，邻接附近脏器，此面有略呈H形的左右纵沟及横沟，右侧沟窄而深，沟前部有肝圆韧带，右纵沟阔而浅，前部有胆囊窝容纳胆囊，后部有下腔静脉窝通过下腔静脉。横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界与膈穹隆一致，

2、成人肝的上界一般在锁骨中线交于第5肋水平。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部左、右肋弓之间露出3-5cm，贴靠腹前壁，所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋缘下触及肝脏，则为病理性肝肿大。小儿肝脏下界可低于肋弓。由于肝上面借冠状韧带连于膈，故当呼吸时，肝可随膈的运动而上下移动，升降可达2-3cm。腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导致肝脏破裂。,10/23/2020,10/23/2020,肝以肝内血管和肝内裂隙为基础，可分为五叶、四段：即左内叶、左外叶、右前叶、右后叶尾叶；左外叶又分为左外叶上、下段，右后外又分为右后叶上、下段。肝脏被许多条韧带固

3、定于腹腔内，肝脏表面被灰白色的肝包膜包裹着。肝脏的血液供应3/4来自门静脉，1/4来自肝动脉。门静脉的终支在肝内扩大为静脉窦，它是肝小叶内血液流通的管道。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。,10/23/2020,肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。 肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有肝破裂在各种腹部损伤中约占15左右。一般来说，右肝破裂较左肝为多。,10/23/

4、2020,原因,火器伤,钝性伤,其它,刺伤,10/23/2020,10/23/2020,分类,根据腹壁的完整性,闭合性肝破裂,开放性肝破裂,10/23/2020,根据肝损伤的部位及深度分类,.周围型：肝脏裂伤小于3CM .中间型：肝脏伤及肝动脉，门静脉，胆管的二级及三级分支 .中央型：肝脏伤及肝动脉，门静脉，胆管及一级分支,10/23/2020,肝脏破裂的形式,(1)真性破裂，指肝实质和被膜同时破 (2)被膜下破裂，被膜下肝实质破裂，形成被膜下血肿 (3)中心性破裂，肝实质深部局限性断裂，断裂处出血，周围肝组织坏死。,10/23/2020,肝脏损伤分级标准,I. 血 肿 肝包膜下、非扩展性、1

5、0%肝表面 裂 伤 包膜裂伤、无出血、深度1cm II. 血 肿 肝包膜下、非扩展性、10%50%肝 表面；或位于肝实质内，直径2cm，非扩展性 裂 伤 包膜裂伤、活动出血深度13cm、长10cm,10/23/2020,肝脏损伤分级标准,III. 血 肿 肝包膜下、50%肝表面积；扩展性；破裂的包膜下血肿伴活动性出血；实质内血 肿2cm或扩展性 裂 伤 肝实质裂伤深度3cm,IV. 血 肿 肝实质内血肿穿破并活动出血 裂 伤 实质破裂累及肝叶的25%50%,10/23/2020,肝脏损伤分级标准,V. 裂 伤 实质破裂50%肝叶 血管伤 肝旁静脉伤（肝后下腔静脉， 及主要肝静脉）,VI. 血管

6、伤肝血管完全断裂,10/23/2020,10/23/2020,症状,肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。 肝表浅裂伤时仅有上腹部疼痛，中间型裂伤或贯通伤时，可有不同程度休克、剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛，严重肝挫裂伤或大血管破裂者可在短期内出现不可逆转的休克、意识不清、腹部膨隆、呼吸困难等，肝包膜下或深部血肿时，主要表现为肝区痛、肝肿大、右上腹肿块、贫血等。,10/23/2020,诊断依据,1.外伤史，多为右下胸或右上腹部直接 暴力所致，少数为间接暴力所致。 2.腹痛剧烈，腹膜刺激症。 。 3.腹

7、腔内抽出不凝血。 4.内出血和出血性休克表现 5.腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。 6.B超、CT或MR检查可确诊。,10/23/2020,治疗,手术治疗,单纯缝合,纱布填塞,肝动脉结扎,肝移植,肝切除,10/23/2020,10/23/2020,非手术治疗指征,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)。,10/23/2020,非手术治疗指征,未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：,经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正

8、常，并保持稳定。,反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少,10/23/2020,非手术治疗（注意）,在非手术治疗期间，如发现以下情况应及时与医生联系，考虑手术处理： 1、全身情况不良或发生休克 2、腹膜刺激征明显 3、有明显内出血情况 4、经非手术质量短期内（68小时）病情未见改善或趋于恶化者。,10/23/2020,肝脏破裂的抢救,10/23/2020,肝脏破裂的抢救,10/23/2020,护理诊断： 1、焦虑与恐惧：与突发疾病，知识缺乏有关 2、疼痛 ：与肝脏破裂，腹腔内出血有关 3、体温过高： 与腹腔内出血，感染有关 4、有营养失调的危险： 与禁饮食，胃肠减压有关

9、 5、潜在并发症： 肝功能障碍 ，体液平衡紊乱，急性胰腺炎 ，休克，出血，胆漏等 6、知识缺乏,10/23/2020,10/23/2020,肝破裂的护理（术前）,1. 严密观察病情变化 及生命体征 给予心电监护、吸氧，注意有无体液紊乱或休克的表现 2.体位 急症时一般选择平卧位，若病情允许可选择半卧位 3. 饮食 根据医嘱做好饮食管理，对诊断不明确或病情较重着必须严格禁饮食 4胃肠减压 遵医嘱给予胃肠减压并保持有效引流，及时观察记录引流情况,10/23/2020,肝破裂的护理（术前）,5. 建立通畅的静脉通道 防治休克，纠正水电解质紊乱，酸碱平衡失调等，必要时输血或血浆 6. 疼痛护理 采取适

10、当的措施，如安慰病人，给予舒适卧位，促使腹肌放松以减轻疼痛，在病情观察期间应慎用止痛剂，但如果是决定手术的病人，为减轻其痛苦，可适当应用镇痛药物 7. 心理护理 应当安慰关怀病人，适当的向病人及家属说明病情变化以及质量方法，护理措施的意义，以便取得他们的配合 8. 做好手术准备 及时做好药物过敏试验，配血、备皮、有关常规实验室检查或腹腔脏器功能检查等,10/23/2020,肝破裂的护理(术后),1、密切观察生命体征变化 做好T、P、R、BP、SPO2的检测及记录，术后3d有不同程度的低热，若体温过高，应查找原因 2、保持呼吸道通畅 术后给予低流量吸氧，半肝以上切除者应给与34天间歇吸氧，清除呼

11、吸道分泌物，咳嗽时可帮其按压伤口 3、 体位 术后血压平稳后可半卧位，有助于减轻腹肌紧张，减少伤口疼痛 4、保持腹腔引流管 的护理 妥善固定，保持腹腔引流管通畅，观察记录引流液的颜色、性质与量、 如果24h内引流液超过100ml，颜色加深，考虑是否有活动性内出血，应及时报告医生,10/23/2020,肝破裂的护理（术后）,5、加强基础护理 如口腔护理，皮肤护理，经常更换卧位，预防压疮的发生，指导患者有效的功能锻炼，防止肠粘连，下肢深静脉血栓的发生 6、疼痛护理 术后麻醉作用消失后，患者往往对疼痛比较敏感，此时应分散其注意力，缓解焦虑情绪，必要时遵医嘱给予止痛剂，另外要注意观察患者疼痛的性质，若有