社区卫生服务适宜技术实施方案

1、社区卫生服务适宜技术研发思路介绍,中国社区卫生协会 2007年10月16日,目录,一、需求分析 二、项目总体目标 三、设计思路 四、研发过程 五、项目风险 六、项目产出,一、需求分析政府的要求,国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。 吴仪副总理在全国社区卫生服务工作会议上的讲话 社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉,一、需求分析发展的需要,社区卫生服务机构 23,036 社区卫生服

2、务人员 234,154 社区医生 102,415 社区护士 72,849 防保人员 14,263 其它 44,627,没有适合城市社区卫生服务机构使用的有效、可操作的适宜技术和技术标准,一、需求分析质量决定一切,数据来源：2005年全国社区卫生服务调查,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率,治疗率,控制率,血压=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995；NNHS报告，2002。,美国,NHANES I,1976-80,美国,1988-91,中国,高血压调查,1

3、991,中国,NNHS,2002,NHANES II,已治疗的人群中被控制的患者比例从32.3增加到52.7,已治疗的人群中被控制的患者比例没有变化（ 25%）,一、需求分析服务质量的要求,二、项目总体目标,总体目标 建立社区人群健康综合管理技术体系 社区卫生诊断 家庭健康档 社区健康教育等 建立社区居民健康管理技术体系 社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民 建立社区患者健康管理技术体系 社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病患者,三、设计思路,规范的现状,医疗事故鉴定的依据 指南性 参考性 我们有必要制定规范吗？ 规范是必须遵守的吗？ 规范是医务人员的技术准则吗？ 规范能推广应用吗？,规范制定原

4、则,社会科学和自然科学相结合 以人为本，人群干预和个体干预相结合 卫生系统内部合理分工，密切协作 符合中国国情,社区卫生服务 政策落实,社区卫生服务内涵建设,群众满意,社 区 卫 生 服 务 模 式,以家庭医生团队为主体，提供一对一契约（责任）式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。,13,疾病特点转变,社区卫生服务模式,* 资料来源：,医疗服务,服务模式,服务地点,社区卫生服务,医院,社区和家庭,疾病谱改变,长期性 非急性 病因复杂,短期性 急 性 病因明确,社区卫生服务提供生命全过程和疾病全过程服务,患者管理 高血压 糖尿病 结核病 精神分裂症 ,居民管理 儿童 孕产妇 妇女 中

5、老年居民 ,目的 预防疾病危险因素发生 消除/控制疾病危险因素 常见疾病早期筛查,目的 提高患者依从性 预防并发症 提高生活质量,第一批社区卫生服务适宜技术目录,健康人管理,患者管理,高血压 糖尿病 慢性阻塞性肺病 结核病 精神分裂症 脑卒中 儿童哮喘 艾滋病 癫痫病 危重患者救治,中老年 儿童 孕产妇 育龄期及围绝经期妇女,全人群管理,社区卫生诊断 健康档案 健康教育 机构管理制度,转变行医模式,贯彻预防为主，防治结合的卫生工作方针 传统的医疗服务与不良生活方式的预防干预相结合 由被动服务转变为主动、连续服务,策略分析,医院做什么？ 诊断，治疗方案制定，重症抢救，治疗 医院的优势是什么？ 专

6、科医生，科室齐全，设备好，技术威信高 医院的劣势是什么？ 病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患者不方便，费用高，防治分离，一次性服务。,策略分析（续）,CHS优势是什么？ 病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生，连续性服务。 CHS的劣势是什么？ 费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。 CHS做什么？ 诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？,策略分析（续）,我们的策略：实施差异化战略 不同对象实施与医院不同的针对性干预策略 社区患者病例管理和疾病的早期筛查 社区高危人群行为干预,明确分工,社区卫生服务机构 疾病筛查 病例随访管理 不良生活方式预防干预 发现并发症，转诊前处理,医

7、院 疾病确诊 确定治疗方案 疑难病症诊治 危重患者救治,社区卫生服务机构任务,疾病筛查。 发现可疑患者转诊到上级医院就诊。 落实专科医生的治疗方案，并对患者进行随访，提高药物治疗及非药物治疗依从性，发现和调整专科医生治疗方案中的问题。 及时发现并发症、药物副作用。 发现特殊问题及时转诊。,关键技术,模式转变：医疗服务模式 社区卫生服务模式 技术整合：疾病诊断治疗技术 疾病预防控制技术 合理分工: 专科医生 全科医生,适宜技术规范内容,健康管理目标：数量目标，质量目标和满意度目标等; 技术流程：初诊和随访服务流程、服务周期流程; 服务岗位职责（包括体检、评估、处理）; 综合防治技术：包括药物治疗

8、、改善生活方式指导 合并症和其它疾病的处理原则； 特殊人群的治疗原则；危险症状的识别和处理； 双向转诊指征，转诊流程； 健康检查方法和基本操作规范; 组织管理措施;（评价、人力资源、契约、合作 健康管理工作记录表; 评估指标和评估办法； 常见单位换算表,社区中老年居民健康管理流程图,社区高血压病例管理流程图,社区居民健康档案,一般情况表 周期性健康体检表 （通用表、老年人、妇女） 长期性健康问题 暂时性健康问题 随访表 （高血压等） 记录表（感冒） 会诊记录表 转诊记录表 转诊单 居民信息卡,一般情况表,周期性健康体检表,长期性健康问题记录 暂时性健康问题记录,会诊记录表 转诊记录表 转诊单

9、居民信息卡,四、研发过程,社区卫生服务适宜技术开发过程,起草,论证,预试验,推 广,技术路线规范设计起草阶段,调查分析 方案设计论证 确定课题负责人,课题负责人讨论 统一设计思路,各规范大纲制定和论证,规范起草和初稿论证,规范修改和第二版论证,规范第二次修改和第三版论证,规范培训方案论证,技术路线规范试点阶段,试点地区组织动员,制定试点实施方案,基线调查 培训,试点机构按照适宜技术规范工作,第二轮培训 实施,阶段评价,第三轮培训 实施,终期评价,对适宜技术再次修订并定稿,终期报告,大规模推广前期准备,对适宜技术进行修订,实施过程项目周期,基线调查,培训,运行,加强培训,运行,终线调查,实施时间

10、：2007.9-2010.12 不同的适宜技术预试验周期不同,监测、督导,五、项目风险,观念的转变,不同级别医疗机构分工不合理 “大病进医院，小病进社区”缺乏普遍接受的理论阐述，操作困难。 参照传统专科的技术内容和水平要求家庭医生，深化了家庭医生的专科化成长观念。 在技术层面明确规范医疗行为，对我国医务人员是一个极大的挑战。,专科化观念,风险分析及对策,可持续性和可推广性风险 避免以往部分项目，工作随着项目的结束而结束 转变观念，统一认识，统一思路 建立课题工作与政府工作相结合的研究机制 组织管理风险 建立多学科的研究团队 建立有效的团队内部管理制度 试点实施风险 与当地疾病预防控制机构和医院密切协作。 在当地政府有关部门领导、支持和协助开展。,前期工作结果：高血压患者血压控制率,控制率%,管理三个月及以上人数：3724人 P0.0000,提高了31.8%,1192人,2376人,数据来源：中西部地区城市社区卫生能力建设和重点工作项目监测点数据,实施过程项目周期,基线调查,培训,运行,加强培训,运行,终线