下列五种药品医保需审批

1、一、下列五种药品医保需审批，萧山医保到医保办谢老师处审批，杭州医保需到杭州医保中心审批后方可使用。中文名称医保备注聚肌胞注射液（医保 农医保需审批）限每个疗程不超过2mg 26 支，每个结算年度使用不超过2 个疗程。（医保 农医保需审批）限以下适应证之一，且每个疗程不超过2ml30 支、每个金葡素注射液结算年度使用不超过 2 个疗程。骨折及陈旧性骨折；恶性肿瘤放疗或化疗辅助性治疗。草分枝杆菌 F.U.36 注射液（医保 农医保需审批）限用于各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。每个疗程不超过 1.72g26支，一个结算年度使用不超过2 个疗程。（医保 农医保需审批）限用于各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治

2、疗。其中，胸腺肽胸腺肽针每个疗程不超过150mg 30 支，胸腺肽 1每个疗程不超过1.6mg8 支，一个结算年度使用不超过2 个疗程。进口产品先由个人自理30%。（医保 农医保需审批）限用于以下适应证之一，进口产品先由个人自理30%各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗每个疗程不超过300万 21支，一个结算年度使用不超过2 个疗程 抗肿瘤治疗 用于慢性髓性白血病， 毛细胞白血病，干扰素针多发性骨髓瘤， T 细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤慢性髓性白血病、毛细胞白血病的治疗期不超过 12 个月，总剂量不超过300 万 365支；维持期每月不超过 300 万 12支多发性骨髓瘤 ,T 细胞淋巴瘤 , 肾

3、癌 ,恶性黑色素瘤的治疗期不超过 3 个月，总剂量 600 万 90支，维持期每月不超过300 万 二、限门诊医保使用药品，只限门诊，住院病人为自费：中文名称医保备注复方莪术油栓限门诊医保使用阿苯达唑片 /合资限门诊医保使用复方氯唑沙宗片限门诊医保使用复方伪麻黄碱缓释胶囊（合资）限门诊医保使用美敏伪麻口服液( 合资）限门诊医保使用日夜百服咛片限门诊医保使用双扑伪麻分散片限门诊医保使用泰诺片限门诊医保使用复合维生素B 片限门诊医保使用钙尔奇 D 片限门诊医保使用凯思立 D 咀嚼片限门诊医保使用维生素 A 胶丸限门诊医保使用谷维素片限门诊医保使用谷维素片限门诊医保使用复方愈创木酚磺酸钾口服溶液限门

4、诊医保使用复方消化酶胶囊（合资）限门诊医保使用复方角菜酸酯栓剂(合资 )限门诊医保使用多酶肠溶片限门诊医保使用氨肽素片限门诊医保使用鲨肝醇片限门诊医保使用1 / 8维生素 B4 片限门诊医保使用补液盐限门诊医保使用西地碘片限门诊医保使用白花油限门诊医保使用鼻咽清毒颗粒限门诊医保使用鼻炎片限门诊医保使用车前番泻复合颗粒/合资限门诊医保使用刺五加脑灵液限门诊医保使用妇乐胶囊限门诊医保使用妇乐颗粒限门诊医保使用妇炎舒胶囊限门诊医保使用骨通贴膏限门诊医保使用桂附地黄丸限门诊医保使用桂林西瓜霜喷雾器限门诊医保使用红花油限门诊医保使用黄芪颗粒限门诊医保使用六味地黄丸限门诊医保使用龙血竭胶囊限门诊医保使用龙

5、血竭胶囊限门诊医保使用麻仁丸限门诊医保使用蜜炼川贝枇杷膏限门诊医保使用蜜炼川贝枇杷膏限门诊医保使用皮肤康洗液限门诊医保使用蛇胆川贝枇杷膏限门诊医保使用麝香镇痛膏限门诊医保使用麝香镇痛膏限门诊医保使用麝香镇痛膏限门诊医保使用生脉胶囊限门诊医保使用双黄连口服液 (浓缩型 )限门诊医保使用四磨汤口服液限门诊医保使用四磨汤口服液限门诊医保使用四物颗粒限门诊医保使用维 C 银翘片限门诊医保使用胃复春片限门诊医保使用乌灵胶囊限门诊医保使用养胃颗粒 (无糖型 )限门诊医保使用养血安神糖浆限门诊医保使用镇咳宁口服液限门诊医保使用镇脑宁胶囊限门诊医保使用左归丸限门诊医保使用氨咖黄敏胶囊限门诊医保使用2 / 8酚

6、咖片 / 合资限门诊医保使用复方对乙酰氨基酚片（II ）限门诊医保使用倍他胡萝卜素胶囊限门诊医保使用复方雷尼替丁胶囊限门诊医保使用复方丙谷胺西咪替丁片限门诊医保使用复方嗜酸乳杆菌片限门诊医保使用蚓激酶肠溶胶囊限门诊医保使用八珍颗粒（无糖型）限门诊医保使用鼻窦炎口服液限门诊医保使用补肾固齿丸限门诊医保使用苁蓉益肾颗粒限门诊医保使用红药片限门诊医保使用洁尔阴洗液限门诊医保使用康妇灵胶囊限门诊医保使用克痒舒洗液限门诊医保使用祛风止痛胶囊限门诊医保使用天舒胶囊限门诊医保使用通窍鼻炎胶囊限门诊医保使用夏枯草口服液限门诊医保使用鱼腥草滴眼液限门诊医保使用肌苷片限门诊医保使用或白细胞减少，血小板减少症。板蓝

7、根颗粒限门诊医保使用或病毒性感冒。乳果糖口服溶液（合资）限门诊医保使用或肝昏迷，肝功能不全。蒙脱石散 /合资限门诊医保使用或慢性腹泻三九胃泰颗粒限门诊医保使用或慢性胃药铝碳酸镁片（合资）限门诊医保使用或限消化性溃疡,应急性溃疡，胃酸相关的胃部不适。硫糖铝片限门诊医保使用或消化性溃疡，应急性溃疡，胃粘膜损伤性疾病硫糖铝混悬液限门诊医保使用或消化性溃疡，应急性溃疡，胃粘膜损伤性疾病。藿香正气软胶囊限门诊医保使用或中暑三、有些药品限病种或限科室或符合条件医保方可用：中文名称医保备注卡介菌多糖核酸注射液成人限慢性支气管炎，哮喘，儿童不受限制。多奈哌齐片限阿尔茨海默病(Alzheimers Diseas

8、e)3 / 8脂必泰胶囊限伴冠心病或伴脑血管病的高脂血症。产复康颗粒（无糖型）限产后宫缩不良。门冬氨酸钾镁注射液限低血镁，心肌炎后遗症，慢性心功能不全，慢性活动性肝炎，肝硬化，肝性脑病西黄丸限疔疮肿毒或恶性肿瘤使用。米托蒽醌粉针限恶性淋巴瘤，乳腺癌，急性白血病。贞芪扶正颗粒限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药。螺旋藻胶囊限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴血象指标低下或伴免疫功能低下。参芪扶正注射液限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴血象指标低下或伴免疫功能低下。生长激素粉针限儿童生长激素缺乏。氯沙坦钾片限非限定支付的抗高血压药无效或不能耐受病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，糖尿病性肾病厄贝沙坦片限非限定支付的抗

9、高血压药无效或不能耐受病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，糖尿病性肾病氯沙坦钾氢氯噻嗪片限非限定支付的抗高血压药无效或不能耐受病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，糖尿病性肾病。替米沙坦片限非限定支付的抗高血压药无效或不能耐受病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，糖尿病性肾病。吉西他滨粉针限非小细胞癌，胰腺癌，乳腺癌。长春瑞滨注射液限非小细胞肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，卵巢癌。长春瑞滨注射液 /合资限非小细胞肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，卵巢癌。紫龙金片限肺癌。得力生注射液限肝癌，肺癌。康莱特注射液限肝癌，肺癌等恶性肿瘤。槐耳颗粒限肝癌。多烯磷脂酰胆碱胶囊限肝病。复方甘草酸苷针限肝病。多烯磷脂酰胆碱注射液限肝病。复方氨基酸注射液

10、15AA限肝功能不全。复方氨基酸注射液17AA-H/ 合资限肝功能不全。昂丹司琼针限高催吐放化疗使用或手术后呕吐。格拉司琼注射液限高催吐放化疗使用或手术后使用。氯膦酸二钠注射液限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形性骨炎。限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形帕米膦酸二钠注射液性骨炎。限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形鲑鱼降钙素注射液性骨炎。4 / 8阿法骨化醇软胶囊限骨质疏松症 ,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，肾性骨病，甲状旁腺功能减退症，继发性甲状旁腺功能亢进症。骨化三醇胶丸限骨质疏松症 ,骨

11、恶性肿瘤及恶性肿瘤骨转移血栓心脉宁胶囊限冠心病，心绞痛，脑梗塞。血栓心脉宁片限冠心病，心绞痛，脑梗塞。达卡巴嗪粉针限何杰金病，黑色素瘤，软组织肉瘤。果糖二磷酸钠注射液限急救生长抑素粉针限急性胰腺炎，胰瘘，胃肠瘘，胆瘘，门脉高压症并发食管或胃底静脉破裂大出血或垂体后叶素治疗禁忌的胃肠道大出血。奥曲肽注射液限急性胰腺炎，胰瘘，胃肠瘘，胆瘘，门脉高压症并发食管或胃底静脉破裂大出血或垂体后叶素治疗禁忌的胃肠道大出血。伊立替康粉针限结肠癌，直肠癌，小细胞肺癌。更昔洛韦注射液限巨细胞病毒感染酪酸梭菌活菌胶囊限菌群失调。双歧杆菌三联活菌散限菌群失调多西他赛注射液限卵巢癌，非小细胞癌，乳腺癌。紫杉醇注射液限卵

12、巢癌，非小细胞肺癌，乳腺癌，胃癌，恶性淋巴瘤。拉米夫定片限慢性活动性乙型肝炎复方酮酸片（合资）限慢性肾功能衰竭，低蛋白血症。强肾片限慢性肾炎，慢性肾盂肾炎。百令胶囊限免疫功能障碍，抗排异，脏器衰竭或肺纤维化。门冬胰岛素 30 注射液限内分泌科或内分泌专科医生，且限期糖尿病。吗替麦考酚酯胶囊限器官移植。环孢素软胶囊限器官移植后抗排异 ,严重自身免疫性疾病 ,工伤保险。戈舍瑞林缓释植入剂限前列腺癌戈那瑞林粉针限前列腺癌。曲普瑞林粉针（合资）限前列腺癌。比卡鲁胺片限前列腺癌。非那雄胺片限前列腺增生多沙唑嗪控释片限前列腺增生。坦洛新缓释胶囊限前列腺增生。特拉唑嗪片限前列腺增生。大活络胶囊限缺血性脑血管

13、病引起的偏瘫，风湿或类风湿病伴关节功能障碍。前列地尔注射液限缺血性心脑血管疾病，慢性动脉闭塞症，血管闭塞性脉管炎，急性重症肝炎。卡培他滨片限乳腺癌，大肠癌。阿那曲唑片限乳腺癌。来曲唑片限乳腺癌。托瑞米芬片限乳腺癌。依西美坦片限乳腺癌。5 / 8依西美坦片（合资）限乳腺癌。复方氨基酸注射液 9AA限肾功能不全。胰激肽酶肠溶片限糖尿病性肾病 ,缺血性心血管病 , 缺血性脑血管病,视网膜病 ,眼底病 ,血管闭塞性脉管炎，动脉硬化闭塞性疾病莫沙必利片限胃肠动力障碍。多潘立酮片限胃排空障碍苁蓉通便口服液限习惯性便秘艾迪注射液限消化系统恶性肿瘤，肺癌。安替可胶囊限消化系统恶性肿瘤，肺癌。替尼泊苷注射液限小

14、细胞肺癌，恶性淋巴瘤，颅内恶性肿瘤或颅内转移性恶性肿瘤。维血宁颗粒 ( 无糖型 )限血细胞减少症。天麻素注射液限严重头痛或严重眩晕。甲钴胺针限严重周围神经疾病甲钴胺片限严重周围神经疾病胰酶肠溶胶囊（合资）限胰源性消化不良。益血生胶囊限再生障碍性贫血或白细胞减少症芪胶升白胶囊限再生障碍性贫血或白细胞减少症。复方苦参注射液限中晚期肿瘤。鹿瓜多肽注射液限重度骨关节炎氨基葡萄糖胶囊限重度骨关节炎。骨肽针限重度骨关节炎。奥司他韦胶囊限重症流感。阿替卡因肾上腺素注射液限口腔科或耳鼻咽喉科。结合雌激素片限内分泌科或妇科尼尔雌醇片限内分泌科或妇科戊酸雌二醇片限内分泌科或妇科雌二醇凝胶限内分泌科或妇科。优泌乐

15、25 注射液限内分泌科或内分泌专科医生，且限用于期糖尿病奥氮平片限神经，心理或精神专科医生。氟西汀胶囊限神经，心理或精神专科医生。帕罗西汀片限神经，心理或精神专科医生。西酞普兰片限神经，心理或精神专科医生。文拉法辛胶囊限神经，心理或精神专科医生。喹硫平片限神经，心理或精神专科医生。舍曲林片限神经，心理或精神专科医生。哌替啶注射液麻醉药品，限急性疼痛短期应用。芬太尼贴剂麻醉药品，限晚期癌痛，其它镇痛药不能口服或不能耐受的慢性疼痛。6 / 8白介素 -11 粉针使用其它药物无效的血小板减少症，且血小板计数低于20109/L 。下列情况医保可用：1、川崎病；丙球注射液2、先天或后天性免疫球蛋白低下症

16、伴严重感染者（需附 6 个月内免疫球蛋白检查报告）或免疫性血小板减少性紫癜经其它治疗无效且血小板低于20,000/ l，并严重出血危及生命或需急诊手术治疗。粒细胞刺激因子注射液限白细胞低于 2000/ l或粒细胞低于 1000/ l或工伤保险纤维蛋白原粉针限低纤维蛋白原血症或急性大出血的抢救乌苯美司胶囊限恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗且一个疗程不超过30mg*90 。缬沙坦胶囊限非限定支付的抗高血压药无效或不能耐受病人，心力衰竭，急性心肌梗塞，糖尿病性肾病。限工伤保险或以下适应证之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于30 克 /L 时可开始白蛋白注射液使用，应提供 5 日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆

17、白蛋白不超过40 克 /L肝硬化，大量肝切除；肾病综合征或严重的烧伤，烫伤；呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿；严重感染合并多系统衰竭辅酶 A 冻干粉针限急救或心肌炎，心肌炎后遗症三磷酸腺苷二钠注射液限急救或心肌炎，心肌炎后遗症。参麦注射液限急症，重症或住院病人用药生脉注射液限急症，重症用药。限经饮食控制和非限定支付的降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l, 或血辛伐他汀片低密度脂蛋白胆固醇大于3.12mmol/l 冠心病患者；血清胆固醇大于5.72mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.64mmol/l有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于6.24mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆

18、固醇大于4.19mmol/l的高脂血症。限经饮食控制和非限定支付的降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l, 或血普伐他汀钠片低密度脂蛋白胆固醇大于3.12mmol/l 冠心病患者；血清胆固醇大于5.72mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.64mmol/l有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于6.24mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.21mmol/l的高脂血症。限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l,或血低密度阿托伐他汀钙片脂蛋白胆固醇大于 3.12mmol/l冠心病患者； 血清胆固醇大于5.72mmol/l, 或血低密度脂蛋白 胆固醇 大

19、于 3.64mmol/l 有冠心 病危险 因素者； 血清胆 固醇 大于6.24mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.16mmol/l的高脂血症水溶性维生素注射液限配合肠外营养用丙氨酰谷氨酰胺针限配合肠外营养用。多种微量元素注射液 ( )限配合肠外营养用。脂溶性维生素针 ( )限配合肠外营养用。他克莫司胶囊限器官移植。凝血酶原复合物粉针限手术大出血及肝硬化或急性重症肝炎肝坏死导致的出血或DIC 醒脑静注射液限危重症急救抢救，高热伴精神或意识障碍。猪肺磷脂注射液（合资）限新生儿使用7 / 8限以下适应证之一伴胃肠功能障碍合并营养不良确需肠外营养的重症病人：胃肠道梗阻；胃肠瘘或短肠综合征；肠

20、道广泛炎性疾病(IBD) ；大面积烧伤或脂肪乳注射液 (长链 C14-24/ 合资 )严重创伤；恶性肿瘤伴恶液质或严重感染；脏器功能衰竭；各种大手术后禁食限以下适应证之一伴胃肠功能障碍合并营养不良确需肠外营养的重症病人：胃肠道梗阻；胃肠瘘或短肠综合征；肠道广泛炎性疾病(IBD) ；大面积烧伤或脂肪乳注射液 (中长链 C6-24/合资）严重创伤；恶性肿瘤伴恶液质或严重感染；脏器功能衰竭；各种大手术后禁食。限以下适应证之一伴胃肠功能障碍合并营养不良确需肠外营养的重症病人：胃肠道梗阻；胃肠瘘或短肠综合征；肠道广泛炎性疾病(IBD) ；大面积烧伤或脂肪乳注射液 (中长链 C8-24)严重创伤；恶性肿瘤伴恶液质或严重感染；脏器功能衰竭；各种大手术后禁食。限以下适应证之一伴胃肠功