慢性乙肝定期随访管理.ppt

1、慢性乙肝定期随访管理,方 清 宜昌市中心医院感染科 2013-5-25,治疗前的病情评估期：初治准备充分 治疗期间的病情监测：优化治疗，管理耐药 治疗结束后的病情监测： 举例： （1）不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV-DNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。 （2）对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，建议每6个月进行HBV-DNA、ALT、AFP和B超检查。 （3）对于ALT正常但HBV-DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV-DNA和ALT，每6个月进行AFP

2、和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查。 早期肝癌的筛查： 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是肝细胞癌高危患者（40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每36个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现肝细胞癌。 对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。,慢性乙肝的随访,慢性乙肝规范治疗是全球性的问题,C. Cohen，et al. Is chronic hepatitis B being undertreated in the United States? Journal of Viral Hepatiti

3、s, 2010, 一方面美国全国估计慢性HBV感染者总数在140万-200万人口之间，一方面每年只有5万人左右在接受抗病毒药物处方治疗。怎么解释这两者之间的巨大差距？估算30%感染者已经被发现，25%符合治疗指征。 2.5-5%的慢性HBV感染者，占估计符合治疗指征人群的不足10%，接受了抗病毒治疗。（美国2000年以来10年接受抗病毒治疗人群总数不足8万人）。,（1）接受医疗服务人群所占比例低 (30%) （2）接受规范性医疗服务的人群比例低(2.5%-5%;10%),Hepatology 2011, Chotiyaputta WPersistence and adherence to nu

4、cleos(t)ide analogue treatment for chronic hepatitis B,慢性乙肝规范治疗的障碍,最大障碍是：病人接受乙肝检查、诊断和治疗的比例水平太低。 其次已经获得诊断和已经接受治疗患者差距大 美国CDC2011年Update on the Recommended HBV Screening in the United States 主要障碍来源 体系障碍 机构障碍 人的障碍,从慢性乙肝临流看慢性乙肝随访管理的依从性（2）,大宜昌市:405万人口,估算HBsAg（+）40万,慢性乙型肝炎10万,每年死亡1176人；肝硬化和肝癌各600人左右； 理论随访次

5、数：携带者2次/年（30万人，约60万次），其他4次/年（10万人，约40万次/年），合计100万例次/年（2-3亿门诊费用） 2011年度我院慢性乙肝医疗服务工作量和构成比例：肝病科门诊就诊量5500人次，肝炎肝硬化肝癌合计1195例次，肝炎病人比例为27.8%（322/1195），晚期肝硬化病人比例为21.1%（254/1195），肝癌病人比例为50.7%（609/1195）， 晚期肝癌病人比例超过50%。肝癌病人质量较差，手术例次约50例（8.2%），仅1例（0.16%）为小肝癌（2-5cm）, 介入科开展肝癌介入治疗350例次（57.5%），无手术及介入治疗机会的患者209例（34.3

6、%）。 本院服务慢性乙肝各类型病友构成比例分析 （1）门诊随访：肝病科门诊就诊量5500人次，占理论随访需求总量的0.5%(5500/1000000) ，门诊就诊人数约3000人，占病人总数的1%(3000/400000)。 （2）肝炎病人住院：8%(322/4000) (3) 肝硬化住院：3.2% (254/8000) (4) 肝癌住院：50.7%（609/1200）,宜昌市中心人民医院收治的原发性肝癌患者的性别及年龄特征,男性共1196例（82.8%），女性248例（17.2%），男女比例为4.82：1。 初次发病年龄范围在12岁至88岁之间，平均发病年龄在42岁；按照年龄阶段分布分别为：

7、12岁-20岁为4例（1.7%）；21岁-30岁为29例（2%）；31岁-40岁为205例（14.2%）;41岁-50岁为401例（27.8%）；51岁-60岁为427例（29.6%）；61岁-70岁为250例（17.3%）；71岁-80岁为104例（7.2%）；81岁以上24例（1.7%）; 提示肝癌在30岁以内占3.17%，30岁到70岁即进入相对高发年龄阶段，其中40岁到60岁风险概率最高。,门诊慢性乙肝就诊诊断分布特征,门诊慢性乙肝就诊的年龄特征,门诊依从性的3级评价标准,门诊依从性不良：就诊持续时间不足3个月或就诊总次数不足3次；即一过性就诊病人。 门诊依从性良好： 持续就诊时间18

8、月，或保持在访状态时间超过24个月，同时携带者就诊频次/年2次，其他病人就诊频次/年3次。 门诊依从性一般：介于门诊依从性良好与门诊依从性不良之间的病人。,慢性HBV感染者门诊依从性评价结果及意义,慢性HBV感染者总体门诊依从性的评价结果： 门诊依从性不良 77.7% 一过性病人 门诊依从性一般 7.8% 非一过性病人 门诊依从性良好 14.4% 非一过性病人 结果的临床意义： 1. 门诊依从性不良病人比例非常高，提示在接诊3个月内对所有病人采取干预措施提高依从性具有必要性。 2. 门诊依从性良好病人比例高于门诊依从性一般病人比例近2倍，提示在医患合作超过3个月后，长久的良好医患合作关系可以期

9、待；部分病人可能需要采取干预措施提高依从性。 3. 在医患合作超过18个月以后，长久的良好医患合作关系可以基本确立。,从临床信息角度可以寻找到一过性病人与非一过性病人之间和非一过性病人依从性良好与一般病人之间的差异吗？,门诊长期随访依从性不断下降,慢性乙肝规范防治的具体要求,临流（发病率和预后）： 预防： 治疗： 治疗率和治疗效果 规范治疗率 早期肝癌筛查率 早期肝癌手术率+肝癌5年成活率 中国目标：早期肝癌发现率20%，5年存活率超过5%。（刘杰，樊代明教授 Hepatitis B in China 柳叶刀2007年） 健康宣教：歧视问题,慢性乙肝规范治疗管理,药物治疗 定期复查 生活方式改

10、善 高危对象的原发性肝癌早期筛查,健康教育 随访管理的体系及制度建设 发掘病源+提高依从性,2008年北大深圳医院建立乙肝病友俱乐部对慢性乙肝患者生活质量的影响 南方医院感染科：1997年- 经网络对慢性乙型病毒性肝炎感染者进行规范化随访 2008 大庆第二医院：出院电话回访制对肝炎患者遵医行为的影响 2012 东南大学公共卫生学院我国乙肝患者遵医行为健康教育干预效果的 Meta分析,开展定期随访管理的方法,设置专科随诊部：主要负责随访项目 建立健全工作制度和监督考评随访工作。 开发随访软件 编制随访手册和随访病历 规范随访间隔时间 优化随访服务流程,重视肝病专科门诊的建设,健康教育和定期随访

11、放在核心位置 随访工作既是医疗服务的延伸 又是医疗科研的起点 提高随访效率和降低失访率是临床随访的基础和关键 网络健康教育和数据库技术应用可能是解决方案 门诊健康教育和定期随访的多种形式 候诊教育 就诊教育 建立健康教育联系卡 成立门诊健康教育中心或健康教育服务部 成立病友俱乐部,重视肝病专科护士的重要作用,肝病专科护士在慢性乙肝定期随访管理中发挥至关重要的作用。（健康教育，资料收集，风险初步评估，随访） 专科护士的培训和劳动报酬及尊重是关键问题。 如果有专科护士的参与，患者及家庭的生活方式改良、心理疏导、药物治疗依从性和早期肝癌筛查的依从性均可得到有力保障。,Figure 1 Relatio

12、nships between Quality Improvement (QI and Evidence-Based Medicine (EBM). (a) sequence of EBM followed by QI; (b) EBM uses clinical knowledge to inform individual clinical decisions about patient care; (c) QI focus on improving recurrent problems in the processes of care (Acronyms: GIN Guidelines In

13、ternational Network;d EPOCdEffective Practice and Organisation of Care Group;IHIdInstitute for Healthcare Improvement; BEMEdBest Evidence Medical Education).,重视循证医学和重视临床服务质量改进,全国性统一随访系统的建立,我国在乙肝患者的发病、诊疗、随访、预后等全方位的登记管理方面，缺乏全国性统一的随访系统。此次乙肝随访平台将借鉴中国肾移植科学登记系统、爱尔兰国家丙肝数据库等国内外成功经验，面向设有肝病、感染、消化等相关科室的三级以上医疗机

14、构开放，各参与中心将定期召开会议，对数据进行统计分析，分享数据分析报告，了解全国流行病学情况，并为政府及卫生行政管理部门制定乙肝相关管理政策和法规提供依据。 经卫生部批准，中国肝炎防治基金会协调中华医学会肝病学分会决定，建立中国乙肝随访与临床科研平台(简称：CR-HepB)，于2012年6月9日正式启动，首批15家中心成员医院单位已经加入这一平台项目。,我的思考,提出思想： 网络、软件和数据库： 健康教育形式与内容： 管理对象：高危风险人群的主动随访： 人力资源与经费来源：,小结,慢性乙肝的规范治疗和随访是个世界性难题。 “难题”本质的探究：循证医学？临床质量改进？依从性问题 挑战与机遇,早期

15、肝癌监测率,2007年纽约南布朗克斯区 ：87%没有治疗指征，47% 接受了早期筛查（大于45岁，有肝硬化史或肝癌家族史）,Chao . 2010, 10:98et al BMC Public HealthHepatitis B and liver cancer knowledge and practices among healthcare and public health professionals in China: a cross-sectional studyAlthough the median score was 81% correct, knowledge about HBV

16、 was inadequate, even among such highly trained health professionals. Of the 250 participants who completed the survey, 34% did not know that chronic HBV infection is often asymptomatic and 29% did not know that chronic HBV infection confers a high risk of cirrhosis, liver cancer, and premature deat

17、h. Furthermore, 34% failed to recognize all the modes of HBV transmission and 30% did not know the importance of the hepatitis B vaccine in preventing liver sease.Respondents who reported poorer preventive practices, such as not having personally been tested for HBV and not routinely disposing of us

18、ed medical needles, scored significantly lower in HBV knowledge than those who reported sound preventive practices. Of note, 38% of respondents reported positive HBsAg results to patients employers and 25% reported positive results to patients schools, thereby subjecting those with positive results

19、to potential discriminatory practices.,患者随访,治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV-DNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。 对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，建议每6个月进行HBV-DNA、ALT、AFP和B超检查。 对于ALT正常但HBV-DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV-DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查。 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是肝细胞癌高危患者（

20、40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每36个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现肝细胞癌。 对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。 2005年和2010年中国慢性乙型肝炎防治指南 内容无变化,中国慢性乙型肝炎防治指南 ,患者随访（欧洲指南）,第一步：治疗前需要病情评估，于是合适的动态随访是关键基础。,2003 Gut . M-F Yuen，et al A large population study of spontaneous HBeAg seroconversion and acute exac

21、erbation of chronic hepatitis B infection: implications for antiviral therapy,Hepatology 2011, Chotiyaputta WPersistence and adherence to nucleos(t)ide analogue treatment for chronic hepatitis B,Figure 1 Relationships between Quality Improvement (QI and Evidence-Based Medicine (EBM). (a) sequence of

22、 EBM followed by QI; (b) EBM uses clinical knowledge to inform individual clinical decisions about patient care; (c) QI focus on improving recurrent problems in the processes of care (Acronyms: GIN Guidelines International Network;d EPOCdEffective Practice and Organisation of Care Group;IHIdInstitut

23、e for Healthcare Improvement; BEMEdBest Evidence Medical Education).,not surprising. In one 16-year follow-up study on hepatitis B screening in 1,487 patients in Alaska in the USA, pproximately 70% of patients had only 1 AFP measurement and 50% had 2 measurements .(11),2000; Hepatology McMahon BJ et al. Screening for hepatocellular carcinoma in Alaska natives infectedwith chronic hepatit