医院医疗风险管理制度及应急处理预案

1、医院医疗风险管理制度 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。二、医疗风险管理制度1院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主

2、任承担所属科室的医疗风险管理责任。2医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级进行管理，开展日常风险管理工作。4院科两级各质量与安全管理组织每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。5科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。6科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有

3、效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。7院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答

4、复。8医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）1危重病人抢救及高风险手术病人。2急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。3麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。4界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。5对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。6对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难

5、以准确判断的。7对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。8对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。9对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。10.因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。11对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。四、医疗风险识别方法（一）医疗风险分类1管理风险诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊职能不清。执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够

6、熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。开展新技术（项目）风险。2诊疗风险诊疗风险表现在如下几个方面:错误诊断延误诊断遗漏诊断颠倒主次诊断以症状体征代替诊断或不写诊断。3检查治疗风险选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）手术，各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）（二）规避风险的措施1增强风险意识，立足防范为主岗位培训及

7、安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。2监控环节质量，侧重风险点质量监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液

8、、过敏试验及预防接种。及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。五、医疗风险预警程序对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗质量管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗质量管理人员、科主任通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。六、医疗风险预警响应对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医

9、务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。七、医疗风险预警处理对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。医院安全隐患报告制度为加强医院安全管理，预防重大事故对医院和患者造成的伤害，不断提升医院的医疗质量和管理水平，增强医务人员的风险防范意识，鼓励医院全体员工参与病人的安全管理，不断提高医院管理质量，特制订此制度，请遵照执行。一、目的1增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障在院

10、患者的健康和安全。2通过鼓励报告医院的安全隐患，鼓励全体员工参与病人安全管理，不断提升医院的医疗质量和管理水平。3收集安全隐患事件的信息，进行趋势分析和个案分析，发布警示信息，提出整改建议，通过持续质量改进，实现医院的安全目标。二、原则建立安全隐患报告制度要坚持行业性、义务性、保密性、鼓励性、真实性和公开性的原则。1行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、院感、后勤保障、和安全生产等相关责任部门。2义务性：医院各科室、部门和个人有参与的义务，提供信息报告是各临床医技科室和报告人的义务行为。3保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网

11、络、信件等多种形式具名或匿名报告，各受理部门和管理人员将严格保密。4 非惩罚性：报告内容不作为对报告人及其科室或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。5真实性：保证信息的可靠性。6.公开性：安全信息在院内相关部门公开和公式，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。三、安全隐患定义与范围1安全隐患是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。2安全隐患内容涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和医疗设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。四、报告程序和处理流程1当发现安全隐患后，由报告人

12、或科室填写书面安全隐患报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，重大事件、情况紧急者应在处理的同时及时上报相关职能部门。2医疗有关内容报告医务科，护理有关内容报告护理部，医院感染有关内容报告医院感染办，药品不良反应报告药剂科，医疗器械和医疗设备有关内容报设备科，公共设施有关内容报告总务处，治安消防有关内容报告保卫科。3职能部门接到报告后主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室。立即调查分析事件发生的原因、影响因素并制定改进措施。4各相关职能部门每月将接到的安全隐患报告汇总后上报给分管院领导，并提出整改建议，整改落实情

13、况列入科室综合目标管理考核和年终的科主任考评内容。5如遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫生事件由当事科室负责人及职能部门直报院长、书记。五、奖励机制每年由医院对安全隐患报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报院长办公会通过。1对收集到的安全隐患信息进行分析，提出好的建议被医院采纳的，给与表扬与奖励。2对及时整改和持续改进的部门和个人给予表扬与奖励。医疗风险防范及应急处理预案 为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务院颁布的医疗事故处理条例 ，制定医疗风险防范及应急预案。我院各医

14、疗及相关医技科室必须严格执行。第一部分 防范预案 一、总则 1.医疗.医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立.完善并落实各项规章制度。 2.各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享.特殊急救设备共用的原则，医务处有权根据临床急救需要进行调配。 3.全体医务人员要有大局意识，科室之间.医护之间.临床医技之间.门诊与急诊之间.门急诊与病房之间应相互配合。 4.严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为 5.禁止在诊疗过程中.手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题 6.严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。 7.任何情况下，进修

15、及实习医师均不得独自参加各种会诊。 二.加强对下列重点病人的关注与沟通： 1.低收入阶层的患者。 2.孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。 3.自费患者。 4.在与医务人员接触中已有不满情绪者 5.预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 6.本人对治疗期望值过高者。 7.交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。 8.发生院内感染者。 9.病情复杂，可能发生纠纷者。 10.住院预交金不足者。 11 .已经产生医疗欠费者。 12.需使用贵重自费药品或材料者。 13.由于交通事故有可能推诿责任者。 14.经他人介绍者。 15.患者或家属具有一定医学知识者。 16.艾滋病患者。 三、常规要求 1已经

16、出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。 2所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。 3各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。 4合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用。 5重视院内感染的预防和控制工

17、作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。 6输血时必须进行HIV、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。 7各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30 分钟内出具结果（个别检查项目除外）。急诊患者床旁X 线检查20 分钟到位，30 分钟出（口头）报告。急诊患者床旁B超检查20 分钟到位，10 分钟出报告。 8药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。 四、特殊要求 1流产手术前必须进行B 超

18、检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。 2儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。 3各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。 4介人治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份导管室保留。 5凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。 6涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。 五、病历书写严格按照 医疗事故处理条例 、 中华人民共和国执业医师法 、 病历书写规范的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。 （一）住院病历 1病历首页的填写必须按照卫生部

19、有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。 2科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。 3病历书写者必须认真对待病案室签反馈的信息，及时对病历进行完善。 4住院病历必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8 小时内完成。 5主治医师必须在48 小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。 6急诊病人入院3 天之内门诊入院病人7 天之内必须有副主任医师查房，并在病历中体现。 7住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。 8主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。 9科主任的终末病历签字必须在病历出院上架之前完成。 1

20、0死亡病历讨论必须在一周之内完成。 11手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。 12抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 13各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。 14避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。 （二）门诊病历 包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 1保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。 2处方书写必须符合规定。 3门诊病历及检查图像资料由病人保管。 4节假日（周

21、末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。 六、收治病人 1病人实行急诊优先专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。 2对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。 3凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。 4病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。 七、三级查房及会诊： 1查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。 2对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房1-2次。

22、3对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。 4杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。 5 对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。 6急会诊必须在15分钟内到位。 7涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。 八、术前讨论 12类以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。 2禁止以术前讨论代替三级查房。 3非计划再次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要时要通知医务科参加。 九、病人的知情同意内容如下： l目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。 2检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。 3手术中需留置体内材料。 4医疗费用的情况。 5手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。 6手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。 7术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。 8分娩方式的选择。 9对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。 1