消化内科查房笔记(一)

1、消化内科查房笔记（一）前言：根据个人记录整理的消化内科查房笔记，主要为小知识点的积累，有的为基本知识，有的并不系统，供感兴趣者参考，笔记中疏漏和不足之处请协助修理。开此贴也希望能抛砖引玉，诚望同行战友师长和盘托出自家秘技，以指导后来学习者。胰腺假性囊肿常在急性胰腺炎 4周以后形成。若囊肿较小，部分可自行吸收，暂不处理，动态观察；对于超过2 个月以上、大于5cm 者可内镜下治疗。腹水的鉴别1、首先判断是渗出还是漏出：包括经典的指标、ldh 、腹水 ldh/ 血清 ldh 、腹水蛋白 / 血清蛋白。2 、如果是漏出液，常见于心源性、肝病、肾病综合征、营养不良性疾病、其它如布 -加综合征（ budd

2、-chiari 综合征）；如果是渗出液，（ 1）中性粒常见于原性腹膜炎（腹水聚增型、急腹症型、肝昏迷型、休克型、逍遥型等，肾综时肠道细菌移位也可引起）、继发性腹膜炎（如空腔脏器穿孔、实质脏器破裂、腹腔脏器炎症蔓延如胰腺炎、阑尾炎等）（2）淋巴细胞为主，见于结核、肿瘤等，其中腹膜的tb 腹水 ada 升高大于 35u/l ，敏感性约90% ，大于 40u/l 基本肯定，可行腹水结核菌培养、腹腔镜检，而肿瘤包括原发于腹膜的腹膜间皮瘤和继发性腹膜癌，特点有腹水cea 大于血清 cea、 ada 常不高、腹水特殊指标（fn、胆固醇、脱落细胞等），可通过腹腔镜、内镜等寻找原发灶。治疗胆汁反流三招式：质子

3、泵抑制剂抑酸、促胃肠动力药改善运动、吸附剂中和反流物。用药举例：耐信40mg ， qd；莫沙必利5mg ， tid ；达喜， 0.5-1,tid。肝源性溃疡发病机制，除普通溃疡的机制外，一个重要的机理是肝功能减退导致促胃液分泌物（促胄液素、组胺、五一羟色胺等）灭活减少。梗阻性黄疸， mrcp 上两种特征性表现：枯枝征良性；软藤征恶性。胆囊赘生物：胆囊壁的息肉样病变或增生性病变。可为良性，也可为小腺癌等恶性。现在超声的普及，发生率较高。注意短期复查。良性病变：胆囊息肉、腺瘤、胆固醇性息肉、炎性息肉、腺肌病。处理：直径超过1cm ，或基底大于1cm 短期内数量或直径变化大者，手术；其它3-6个月内

4、随访，直径接近1cm 的， 1 个月随访；另外，单发、位于胆囊颈部的，恶性可能性大，建议手术。体质性黄疸直接胆红素增高见于dubin-johnson综合征、 rotor综合征；间接胆红素增高常见于 gilbert综合征。 dubin-johnson综合征特点： 转运与排泌缺陷；“黑肝 ”；bsp 试验双峰曲线；肝活检确诊。 rotor 综合征与 dubin-johnson综合征不同之处主要是：bsp 试验无双峰，肝活检无色素沉着（不是“黑肝 ”）。 gilbert综合征：胆红素撮取结合障碍；低热卡试验异常（低热卡饮食后胆红素达到2mg/dl 、饮食后胆红素是饮食前2倍以上、增加的绝对数大于1.

5、4mg/dl，有认为三条具备敏感性达100%）；苯巴比妥诱导有效；肝穿刺一般无异常；排除溶贫。胃泌素瘤（卓 -艾综合征）所致溃疡特点：深、大、多。食管胃底静脉曲张所致上消化道出血的治疗1、急性止血a 三腔二囊管； b 药物血管收缩剂：垂体、特利加压素生长抑素类：施他宁、奥曲肽抑制胃酸药：门脉高压性胃病、 胃粘膜糜烂等可用质子泵抑制剂凝血类：迅刻、捷凝、立止血等口服药物：去甲肾、凝血酶其它；c 补充血容量； d 介入：硬化剂、套扎、tips 。2、预防再出血a 药物： 阻剂如心得安，使心率降25% ，注意有无禁忌（机制： 1心脏心搏内脏血流；2内脏 a血管收缩内脏血流）；b 介入：硬化剂、套扎；

6、c 预防性手术：如果无脾肿大、脾亢，以介入为主如果有脾肿大、脾亢，以手术为主，脾切+ 断流（分流）急性胰腺炎治疗1 禁食、胃肠减压、水电解质平衡、生命体征监护；2 抑制胰腺分泌：施他宁、善宁；3抑制胃酸分泌，间接抑制胰酶；4 抑制胰酶：加贝酯、乌丝他丁（抑肽酶因有专家提出可引起过敏性休1克，现已少用）； 5 抗菌药物的使用：早期足量，能透过血胰屏障、胰腺中浓度高及抑制厌氧菌的药物，喹诺酮类、泰能、三代头孢、抗厌氧菌药（替硝唑、奥硝唑），重症者两周时继发感染死亡率很高，应重视；6 营养治疗：静脉营养，一周后改为肠道内营养，若长期静脉用易致肠道粘膜倒伏、肠道细菌易位，细菌真菌感染（有实验研究脂肪乳

7、并不增加刺激胰腺分泌，除高脂血症外可考虑应用），轻症4-5 天开放饮食，重症7-14 天开放饮食；7 内镜介入；8 中医药治疗；9 手术。肝硬化食管胃底静脉曲张和食管贲门粘膜撕裂综合征（mallory-weiss syndrome ）所致消化道出血适当应用抗生素预防感染，前者易并发sbp 等，后者因食道没有浆膜层可能致纵隔感染，若出现感染，后果严重。恶心呕吐为消化科常见症状，可分为消化系疾病和消化外疾病。消化系统疾病包括1 胃肠道疾病炎症、溃疡、肿瘤等，内镜检查功能性如消化不良、ibs 等； 2 肝胆胰疾病，超声等影像学检查。消化外疾病可见于多种原因，常见者如肾功能不全、电解质紊乱、神经系统疾

8、病、内分泌疾病、药物与中毒等。坏死性胰腺炎坏死原因：无菌性坏死、感染性坏死（细菌、真菌）。提示感染线索：血象2万，体温 39 以上，腹膜刺激征超过2 象限 /4 象限，腹穿涂片检查到细菌、真菌等。phc 与 shc 简单鉴别： phc 肝动脉供血，多为单发，afp 增高，多有肝病病史；shc 门静脉供血，多发病灶，强化在边缘，afp 不增高。消化道出血定位诊断手段：胃镜肠镜胶囊内镜（缺点：阳性率偏低；胃轻瘫、梗阻、多发憩室不能用；不能遥控；费用高）双气囊小肠镜dsa（一般阳性率低，出血量大、病情较危重时可选择， 尤其考虑为富含血管的病变如肿瘤或血管性病变时。）小肠气钡造影上中消化道造影五大创新技术：移植、微创、介