儿童肥胖调查表word

1、;.青少年营养健康调查目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解儿童的生活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国的花朵建立起健康的生活方式。各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。（选择请打，谢谢！）（一）孩子基本资料1学校：年级：2性别： （1）男（2）女3年龄：周岁4身高：cm5体重：kg（二）父母基本情况1.父亲：身高cm体重kg2.母亲：身高cm体重kg3.父亲文化程度：，母亲文化程度：（1）小学及以下（ 2）初中（ 3）高中或中专（4）大专（ 5）本科（6）研究生及以上

2、4.父亲的职业：，母亲的职业：（ 1）机关，事业单位管理者 （ 2）私营企业主 （ 3）大中型企业高中层管理者（非业主身份）（ 4）专业技术人员（5）办事人员（ 6）个体工商户（ 7）商业服务业员工（ 8）城市农民工（ 9）非农业户口的产业工人（ 10）农村农民工（ 11）农业劳动者）（ 12）城乡无业，试营业，半失业者5.家庭月均收入：元6.三代中有无肥胖者（1）无（ 2） 有是（请写出具体称谓）三代中有无糖尿病（ 1）无（ 2）有是（请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无（ 2）有是（请写出具体称谓）;. .;.（三）孩子出生基本情况1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩(2)早产，较

3、预产期提前天 (3)过期产，较预产期延迟天2.孩子出生是否顺产：(1)顺产(2)用催产素或吸引产(3)剖腹产(4)其他3.孩子是否吃过母乳：（ 1)是(2)否4.出生四个月以前是否完全吃母乳：(1)是(2)否5.婴儿时期多大时断奶：岁月6.孩子出生体重：kg，孩子周岁时体重：kg(四 )孩子运动习惯情况1您家孩子喜欢体育运动吗？（1）不喜欢（2）一般（ 3）喜欢（ 4）很喜欢2您家孩子是否有运动习惯？（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）2-3 天 1 次（ 4） 3 一周两次（ 5）一周一次（ 6）不运动或很久一次3您家孩子平均每次体育锻炼的时间？（ 1） 15 分钟左右 （

4、2）30 分钟左右 （3）45 分钟左右 （ 4）一个小时左右 （ 5）75 分钟及以上4您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）（ 1）轻度运动（感觉轻松。例：散步、慢走）（ 2）中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。例:快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山 )（ 3）激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打篮球、激烈游泳）5您家孩子的体育成绩如何？优秀（ 85 分及以上） （ 2）良好（ 75-85） （ 3）一般（ 65-75） （ 4）差（ 65 分及以下）6.您孩子上学最常用的交通工具是a.步行b.自行车c.公共交通工具d.其他;. .;.（五）孩子娱乐休

5、息情况1您家孩子喜欢看电视吗？（1）不喜欢（ 2）一般（ 3）喜欢（ 4）很喜欢2您家孩子每天看电视的时间有多长？（除了周末）： ?（若无请填0）3您家孩子在周末的时候看电视多少时间？?（若无请填 0）4您家孩子喜欢玩电脑吗？（1）不喜欢 （ 2）一般 （ 3）喜欢 （4）很喜欢5您家孩子每天玩电脑的时间有多长？（除了周末）： ?（若无请填0）6您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：?（若无请填0）7您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗？不喜欢(2)喜欢8您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：_小时您的孩子是否经常熬夜a.从不b.偶尔c.经常d. 总是9您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、

6、吃饭等静态活动的总时间是多少？_小时10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少？_小时（六）孩子饮食情况1.您家孩子喜欢吃水果吗？（ 1）不喜欢（ 2）一般（ 3）喜欢 （ 4）很喜欢2. 您家孩子一星期吃水果的频率？（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）2 天 1 次（ 4） 3 天一次（ 5）一星期 2 次 （6）不吃或很久一次3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：?4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种：?您家孩子喜欢吃蔬菜吗？（1）不喜欢（ 2）一般（ 3）喜欢（4）很喜欢6您家孩子一星期吃蔬菜的频率？（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）

7、2 天 1 次（ 4） 3 天一次（ 5）一周 2 次 （ 6）不吃或很久一次7.如果您家孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃几种：?8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几种：?9您家孩子喜欢喝甜饮料吗？（1）不喜欢 （ 2）一般 （ 3）喜欢 （ 4）很喜欢;. .;.10一星期里，孩子大概喝了多少次含糖饮料（如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁等）？（ 1）每天都喝（ 2） 2-3 天 1 次（ 3） 4-5 天 1 次（ 4）5-6 天一次（ 5）一周一次 （ 6）不喝或很久一次11如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次：?12您家孩子多久会吃到肉？（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次

8、（ 3）2 天 1 次（ 4） 3 天一次（ 5）一周 2 次 （ 6）不吃或很久一次13您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）？（ 1）每天都吃（ 2） 2-3 天 1 次（ 3） 4-5 天 1 次（ 4）5-6 天一次（ 5）一周一次 （ 6）不吃或很久一次14您家孩子平日一天吃完整的几餐？（1）四餐 （ 2）三餐 （3）两餐 （4）一餐。15您家孩子一星期吃多少次早餐？（ 1）每天吃 （ 2） 4-5 次 （3） 2-3 次吃 （ 4）一次（ 5）不吃或很久吃一次16您家孩子一星期里，大约有多少天会吃零食或点心(正餐之外的时间 )？（ 1）七天（ 2）六天（ 3）五天（ 4）四

9、天 （ 5）三天 （6）两天 （ 7）一天（ 8）都没有17.一星期里，您家孩子大约有多少天会吃宵夜（睡前两小时内）？（ 1）七天（ 2）六天（ 3）五天 （4）四天 （ 5）三天 （6）两天（ 7）一天（ 8）都没有18.一星期里，您家孩子每次吃饭时都会专心，细嚼慢咽？（ 1）每天都是（ 2）经常（ 3） 3 天（ 4）偶尔（ 2-3 天）（ 5）很少（ 1 天）（6）从未19. 您家孩子挑食、偏食吗？（ 1）不挑食、偏食 （ 2）挑食、偏食20您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麦当劳、炸鸡腿等）的次数：（ 1）一周 3 次以上 （ 2）一周两次 （ 3）一周一次 （ 4）两周一次 （ 5）不吃

10、或很久一次21您家孩子吃油炸食品（包括主食和蔬菜类）的次数：（ 1）每天都吃 （2） 2-3 天 1 次 （ 3）3-4 天 1 次 （ 4）一星期一次 （ 5）不吃或很久一次22您家孩子吃营养补品（营养液、蜂王浆等）的次数：（ 1）每天都吃（2） 2-3 天 1 次 （ 3）3-4 天 1 次 （ 4）一星期一次（ 5）不吃或很久;. .;.一次23.孩子每周在外面吃饭的次数（除学校和家里之外）：（ 1）每天 1 次 （2）2-3 天 1 次 （3） 4-5 天一次 （ 4）一星期一次 （ 5）不吃或很久一次24.孩子吃饭的速度：a.正常b.比较快c.好快25、你有没有在晚饭后吃零食的习惯？

11、a、经常b、有时c、没有（八）家长的认知情况1您认为您的孩子胖吗？（ 1）不胖不瘦（2）胖（3）瘦2您觉得肥胖影响健康吗？（ 1）影响（ 2）不影响3您希望孩子胖些还是瘦些？（1）胖些可爱 （ 2）不胖不瘦（ 3）瘦些好4您认为是否需要了解健康饮食和预防肥胖的知识？（1）是（ 2）否5.您觉得下列何者为高热量食物? (*多选 )a.2 个苹果b.1 碗饭c.1 杯冰淇淋d.1 条香肠e.半只炸鸡腿19.您认为饮食与肥胖有什么关系?（多选）a.喝水也会胖b.关系不大c.不吃就会变瘦d.高热量食物吃多才会胖6您认为粮食、蔬菜、肉类、奶类等搭配不合理与肥胖、高血压、糖尿病等得病有关系吗？(1)有(2

12、)没有(3)不知道7您认为肥胖与高血压、糖尿病等得病有关系吗？(1)有(2)没有(3)不知道8. 您认为有必要为了健康而控制体重吗？ (1)有 (2)没有9.您如认为孩子肥胖，是否想控制？（1）想（ 2）不想（ 3）无所谓10.您是否对营养知识感兴趣吗？（1）是（2）否;. .;.11为了健康，您是否愿意改变不良的生活饮食习惯？（1）愿意（2）不愿意12.学校有没有组织家长参加营养健康讲座？（ 1）经常有 （ 2）偶尔有 （ 3）从来没有13.您居住的社区有没有做关于营养健康的宣传？（1）经常有 （ 2）偶尔有 （ 3）从来没有14.您是否希望学校开设营养健康教育课？（ 1）是（ 2）否（ 3

13、）无所谓15.您是否希望社区有营养健康知识宣传吗？（ 1） 是（ 2）否（ 3）无所谓16.您的卫生与健康知识主要是从哪里知道的？（可多选）(1)电视广播（2）报刊书籍（3）网络（4）学校(5)卫生宣传栏或手册(6) 医务人员（ 7）社区宣传(8) 家人 、亲戚朋友(9)其它17. 您希望从哪里了解卫生与健康知识？（可多选）(1)电视广播（2）报刊书籍（3）网络（4）学校(5)卫生宣传栏或手册(6) 医务人员（ 7）社区宣传(8) 家人 、亲戚朋友(9)其它18.你是如何区分肥胖的a.自我设定，如穿衣效果b.运用科学计算方式判定，如肥胖指数c.旁人的评价19.您认为以下哪些是引起肥胖的危险因素

14、？（1）在 4 各月添加奶糕、米粉（ 2）喜爱甜食及油煎食品（3）晚餐或临睡前进食过多（ 4）进食速度快（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等（ 6）经常怕孩子吃不饱（7）经常用零食奖励孩子20.你认为容易引起肥胖的食品有？（1）猪油、肥肉、香肠、红肠（2）奶油、奶咯、甜点、饮料（3）核桃、西瓜子、花生酱、油炸食品（ 4）进食速度快（5）鱼、虾、瘦肉、蛋类（6）五谷杂粮（九）;. .;.呼吸系统疾病：1.孩子每年感冒几次？是否有医院的明确诊断？（与上呼吸道感染的关系）a 5 次以上 b35 次 c13 次 d 几乎不感冒2.孩子因肺炎住院吗？如果有，请填写住院病程时间。3.孩子每年被医院明确诊断为肺炎的次数？每次肺炎持续时间？a 3 次以上 b1-3 次 c 无4 孩子因为呼吸系统疾病如咳嗽、哮喘、上感、肺炎等请假的次数？（有医院明确诊断）a 5 次以上 b35 次 c13 次 d 无5.孩子睡觉时有呼吸障碍吗？a 有，睡觉时打呼噜等b 有，明确诊断为睡眠呼吸障碍c 没有 d 不知道6.是否给您的孩子进行过睡眠呼吸监测？7 孩子是否患有哮喘？是否诊断？是变异性哮喘还是过