腹部查体讲诉.ppt

1、腹 部 检 查,诊 断 学,教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：腹部检查的内容。 熟悉：腹部疾病常见症状、体征及临床意义。 了解：腹部体表标志及分区。,重点与教学难点 重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）。 难点：腹部脏器的触诊。 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学,腹部检查腹部解剖,外观：上界为左右两侧肋弓、剑突； 下界为左右两侧腹股沟、耻骨联合。 内在：上为膈肌，下为盆腔; 前、侧面为腹壁，后为脊柱和腰肌。,腹部的体表标志及分区,第一节,一 体表标志 肋弓下缘剑突腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线腹股沟韧带耻骨联合 肋脊角,二二 腹部分区 四区分法 九区分法,二 腹部

2、分区（ 一）四区分法 通过脐部划一水平线与一垂直线两线相交,右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指肠 胰头 右肾 右肾上腺 结肠肝曲右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右输尿管 女性右侧输卵管 男性右输精管,左上腹部肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾左肾上腺左下腹部乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管,（二）九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区,右季肋部（右上腹部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。 右腰部（右侧腹部）升结肠、空肠、右肾。,右髂部（右下腹部）盲肠、阑尾、回肠下段、淋巴结、右侧附件。 左季肋部（左上腹部）脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺,上腹部胃、肝左叶、十

3、二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜 中腹部（脐部）小肠、十二指肠、横结肠、胃（下垂）、腹主动脉、大网膜、肠系膜。 下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱、子宫。,左腰部（左侧腹部）降结肠、小肠、左肾。 左髂部（左下腹部）乙状结肠、左侧附件、左侧精索。,视 诊,第二节, 嘱病人解小便，排空膀胱。,一 准备工作 患者： 病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从剑突至耻骨联合。,光线充足、柔和，从前侧方射来。,医生站于患者右侧,医生： 病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。,二 视诊内容: 1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉 4、胃肠型和蠕动波 5、腹壁其

4、他情况（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）,（一）腹部外形,正常人腹型: 腹部平坦 健康正力型 腹部饱满肥胖、小儿、餐后 腹部低平消瘦者、老年人,（二）异常腹型,1 腹部膨隆: 生理情况肥胖、妊娠、 病理情况腹水、腹内积气、巨大肿瘤,（1）全腹膨隆,1）腹腔积液 腹水 大量积液蛙腹 腹膜有炎症或肿瘤浸润 尖腹,2)腹内积气 胃肠道内积气（肠梗阻或肠麻痹） 腹腔内积气（人工气腹或胃肠穿孔） 3）腹内巨大肿块： 足月妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤,腹 部 视 诊,腹部外形,全腹膨隆腹腔积液,肝硬化腹水,巨大腹内肿瘤,（2）局部膨隆,上腹中部-肝左叶肿大、胃癌、胃 扩张、胰腺肿瘤或囊肿。 右上腹部-肝大，胆囊肿

5、大及结肠肝曲 肿瘤。 左上腹部-脾大、结肠脾曲肿瘤或巨结 肠 。 腰部-多囊肾，巨大肾上腺肿瘤，肾盂 积水或积脓,（2）局部膨隆,脐部-脐疝、腹部炎症性肿块。 下腹部-子宫增大，膀胱胀大，游走肾 及卵巢癌或囊肿。 右下腹部-回盲部病变及阑尾周围脓肿 左下腹部-降结肠及乙状结肠肿瘤，干 结粪块。,腹壁上的肿块和腹腔内肿块鉴别方法：嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。,腹 部 视 诊,腹部外形,局部膨隆,（2）局部膨隆,近圆形者：囊肿 肿瘤 炎性包块 呈长形者：肠管病变如肠梗阻、 肠套叠、巨结肠症 有搏动者：动脉瘤、腹主动脉上

6、的脏器或肿块 随体位改变者:游走的脏器、带蒂肿物、大网 膜、肠系膜上的肿块 随呼吸移动:膈下脏器或其肿块,2 腹部凹陷,仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的水平面，称腹部凹陷 凹陷分全腹和局部: （1）全腹凹陷：见于消瘦和脱水者， 舟状腹-恶病质。 吸气时腹部凹陷-膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。 弥漫性腹膜炎、膈疝。,（2）局部凹陷：较少见 多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致-立位时凹陷明显。 白线疝、切口疝-卧位时可见凹陷，立位或加大腹压时，局部反而膨出。,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱或消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块

7、、妊娠、膈肌麻痹。,（三）呼吸运动,正常人： 不显露，瘦者或皮肤白皙者略可见。,腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。 水母头-脐部曲张静脉向四周放射，呈水母头样,（四）腹壁静脉,腹壁静脉曲张,检查静脉血流方向 方向正常是： 脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏； 脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。,检查静脉血流方向,检查静脉血流方向方法：指压法 门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正 常，即脐上向上，脐下向下 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下,胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓自左肋缘

8、向右的蠕动波。,正常人： 不见胃肠轮廓及蠕动波,（五）胃肠型和蠕动波,胃肠型与蠕动波,小肠梗阻,结肠梗阻,1 充血性或出血性皮疹 常见于某些传染病如(麻疹、猩红 热、肾综合征出血热、败血症等)。,（六）腹壁皮疹,（六）腹壁皮疹,2.荨麻疹 多由过敏引起，如动物毛皮、野生花粉、药物、油漆。 3.疱疹 多见于带状疱疹,（七）腹壁色素： （1）散在点状深褐色色素沉着：血色病 （2）皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退 （3）Grey-Turner征：急性出血坏死性胰腺炎左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致。,（七）腹壁色素： （4）Cullen征：表现为脐周或下腹壁发蓝，提

9、示腹腔内大出血，见于异位妊娠破裂或急性出血坏死性胰腺炎。 （5）腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着-多发性神经纤维瘤。 （6）脐与耻骨之间的中线有褐色色素沉着妊娠,4.瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,1.白纹肥胖、经产妇女 2.妊娠纹妊娠期妇女,3.紫纹皮质醇增多症,（八）腹壁其他表现,婴幼儿、经产妇、腹水脐疝,5.疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐疝,6.腹部体毛： 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,7 上腹部搏动：,正常搏动： 多由腹主动脉传来，瘦者可见。

10、,异常搏动： 上腹明显搏动可见于:右室肥大， 主动脉瘤，肝血管瘤。,关于全腹膨隆正确的认识是 A所有正常人均应腹部平坦 B膨隆的腹部外形均呈球状 C大量腹水平卧时呈蛙腹状 D脏器肿瘤只能引起局部膨隆 E气腹不可能引起全腹膨隆,腹式呼吸增强见于 A急性腹膜炎 B大量腹水 C腹腔巨大肿瘤 D肠麻痹 E胸腔受损,出现胃型提示 A幽门梗阻 B肠梗阻 C胃肠穿孔 D胃出血 E胃溃疡,关于腹部膨隆的叙述，下列哪项是正确的？ A 成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合平面 B 坐起时脐以下部分稍前凸 C 小儿腹部高于肋缘及耻骨水平 D 肥胖者腹部高于肋缘及耻骨水平 E 平卧时前腹壁明显高于肋缘及耻骨水平

11、,一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。该患者符合下列哪项？ A 上腔静脉阻塞 B 下腔静脉阻塞 C 门静脉高压或门静脉阻塞 D 髂内静脉阻塞 E 髂外静脉阻塞,关于腹式呼吸运动，下列叙述哪项正确？ A 消瘦者腹式呼吸减弱 B 妇女以腹式呼吸为主 C 小儿以胸式呼吸为主 D 大量腹水腹式呼吸增强 E 膈麻痹可使腹式呼吸消失,引起腹部膨隆的原因是 A 肥胖 B 急性胃扩张 C 腹水 D 肠胀气 E 肠麻痹,腹式呼吸增强可见： A 癔病性呼吸 B 膈麻痹 C 足月妊娠 D 急性腹痛 E 胸腔积液,第三节,触 诊,触 诊,患者体位 医生站在患者右侧 顺序：一般自左下腹开始逆

12、时针方向检查，健康部位患处 注意事项:手要温暖 指甲剪短 分散患者注意力,浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。 用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物,浅部触诊法,深部触诊法,深部触诊法（2cm）：压痛、反跳痛、腹内肿物，分为： 滑行触诊 ：脏器或肿物 双手触诊法 ：肝、脾、肾和腹腔肿块 浮沉触诊法 ：大量腹水时肝、脾及腹腔包块难触及时 钩指触诊法 ：肝,深部触诊法,深部触诊法,深部滑行触诊法,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向

13、腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,双手触诊法,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。 以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。,（一）腹壁紧张度,1 正常人 (1) 腹壁柔软 (2) 肌卫增强,（一）腹壁紧张度,2 腹壁紧张度增强 （1）全腹壁紧张度增强： 腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水 （2）板状腹：急性弥漫性腹膜炎 （3）揉面感或柔韧感：结核性炎症、癌性腹膜炎 （4）局部腹壁紧张： 局部脏器炎症所致脏器

14、部位,（一）腹壁紧张度,3 腹壁紧张度减低： 全腹紧张度降低： 大量放腹水经产妇 年老体弱 脱水 脊髓损伤 重症肌无力 局部紧张度减低: 局部腹肌瘫痪 腹壁疝,（二）压痛及反跳痛,（二）压痛及反跳痛,反跳痛：腹膜壁层受炎症累及的征象。 腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛。 当腹内脏器炎症尚未累及腹膜壁层时，可仅有压痛而无反跳痛。,（二）压痛及反跳痛,腹部常见压痛点 胆囊点 麦氏点 季肋点 上输尿管点 中输尿管点 肋脊点 肋腰点,（二）压痛及反跳痛,位置较固定的压痛点 胆囊压痛点胆囊病变 McBurney点阑尾病变 结肠充气症右下腹炎症 腰大肌症辅助阑尾炎的诊断,脏 器 触 诊,（一）肝脏触诊,

15、了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。 触诊时，患者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动。,肝脏触诊方法,单手触诊 双手触诊法 冲击触诊法 钩指触诊法,单手触诊法,单手触诊法,易误认为肝下缘的其他腹腔器官 1）横结肠 2）腹直肌腱划 3）右肾下极,冲击触诊法,双手触诊法,双手触诊法,钩指触诊法,适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。,触诊肝脏时注意描述下列内容,大小： 肋弓下1cm，剑突下3cm，瘦高者剑突下可达5cm，但不超过剑突根

16、部至脐距离的中上1/3交界处。 肝下移：内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液。,巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水，肝脏功能障碍等系列临床表现。,肝肿大可分为弥漫性及局限性 弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病等。 局限性肝肿大：肝脓肿、 肝肿瘤、肝囊肿 肝脏缩小：急慢性肝坏死、 晚期肝硬化,质地：分三级质软如触口唇（正常肝脏）质韧如触鼻尖（慢性肝炎、肝淤血）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）,压痛：正常肝脏

17、无压痛弥漫性压痛：肝炎、肝淤血 局限性压痛：肝脓肿搏动：传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动：三尖瓣关闭不全肝区摩擦感：肝周围炎肝震颤：肝包虫病,肝颈静脉回流征,右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱） 检查方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续 10秒 临床意义：右心衰致静脉回流障碍,肝颈静脉回流征,病例分析,男性，36岁，因右下胸及上腹部挫伤6小时，急诊入院。 患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。 既往体

18、健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。,查体：T 38，P 102次/分，R 22次/分 BP 118/76Hg. 神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺(-),腹稍胀，右下胸及上腹部可见明显擦伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹显著，全腹均有反跳痛，以右侧更明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音稍弱。,辅助检查：Hb92g/L,WBC12109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。 诊断及诊断依据？,分析步骤,腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂导致腹腔内出血。 （1）右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹

19、持续疼痛，并向肩放射，为膈肌受刺激的表现 （2）有腹膜刺激征和移动性浊音，均提示腹腔内出血 （3）口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低均是失血表现 （4）腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。,（二）脾脏触诊,仰卧位双手触诊法 右侧卧位双手触诊法,方 法：单手、双手触诊法 平卧位: 医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第9-11肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向移动，并配合呼吸，触诊要领与触诊肝脏 方法相同。 右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，可嘱病人右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲 再如前法检查。,仰卧位双手触诊法,右侧卧位双手触诊法

20、,脾肿大测量方法：第线（甲乙线）第线（甲丙线）第线（丁戊线）,脾肿大分度,深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大； 超过2cm至脐水平线以上为中度肿大 超过脐水平线或正中线 为高度肿大，即巨脾。,脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒等 脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤 脾高度肿大：慢粒、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组 摩擦感：脾梗死、脾周围炎,（三）胆囊触诊,方法：单手触诊法，钩指触诊法； 正常不能触及 肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及 急性胆囊炎:囊性、压痛 壶腹周围癌:囊性、无压痛 胆囊结石和胆囊癌:实性感,Murphy急性胆囊炎 Courvoisier胰

21、头癌压迫胆总管,库瓦济埃（Courvoisier）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。,（四）肾脏触诊,方法：双手触诊法，平卧位或立位； 正常人：不能触及，身材瘦长者可扪及右肾下极； 深吸气触及1/2以上肾脏者-肾下垂； 肾下垂并能在腹腔内各部位移动-游离肾； 肾肿大：肾积水，多囊肾，积脓，肾肿瘤等,（四）肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾,肋脊点压痛点,肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点,（五）膀胱触诊,触诊方法： 正常人一般情况下不 能触到，膀胱充盈到相 当程度可触及。 由脐水平线开始从

22、上 向下，轻柔滑动触诊。 膀胱增大多由积尿所致， 扁圆形或圆形，囊性感， 按压时憋胀，有尿意,膀胱触诊,膀胱胀大的原因： 尿路梗阻 脊髓病变 昏迷 腰椎或骶椎麻醉后 手术后局部疼痛患者,（六）胰腺触诊,胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，不易触及。 上腹部相当于第1、2腰椎处。 胰头及胰颈位于中线偏右。 胰体、胰尾在中线左侧。,（六）胰腺触诊,胰腺炎症上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张。 急性出血性坏死性胰腺炎除有胰腺炎症表现外，尚有左腰部皮下淤血而发蓝。 慢性胰腺炎上腹部质硬无移动性的横行条索状肿物。 胰腺癌肿物坚硬呈块状，表面不光滑似有结节。 胰腺囊肿上腹部肋缘下或左上腹部触到囊性肿物,（四

23、）腹部包块,正常腹部可触到的结构： 腹直肌腱及腱划。 腰椎椎体及骶骨岬。 乙状结肠肠索及粪块。 横结肠（上腹中部）。 盲肠。,（四）腹部包块异常肿块1.部位 2.大小3.形态 4.质地5.压痛 6.搏动7.移动度,（四）腹部包块,（1）部位： 上腹中部胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石 右肋下肝、胆病变 两侧腹部结肠肿瘤 脐周或右下腹结核性腹膜炎 下腹两侧腹腔淋巴结肿大、腹膜后肿瘤 腹内游走卵巢囊肿 腹股沟韧带上方肿块卵巢及盆腔器官,（四）腹部包块,（2）大小：均应测量其上下、左右、前后径。 巨大肿块发生于实质性脏器（多为囊肿），腹膜后淋巴结结核和肿瘤。 大小变异不定痉挛、充气的肠绊。,（四）腹部

24、包块,（3）形态： 圆形且表面光滑多为良性，以囊肿或淋巴结居多。 不规则，表面凹凸不平且坚硬恶性肿瘤、炎性肿物或结核性肿块。 条索状或管状，形态多变蛔虫团或肠套叠。 右上腹边缘光滑的卵圆形肿物胆囊积液 左上腹有切迹者脾,（四）腹部包块,（4）质地： 实质性质地可为柔韧、中等硬度、坚硬。见于肿瘤、炎性或结核性浸润块。 囊性质地柔软。见于囊肿、脓肿。 （5）压痛：炎性肿块有明显压痛，与脏器有关的肿瘤也可由压痛。 （6）搏动,（四）腹部包块,(7)移动度： 肿块随呼吸上下移动肝、脾、胃、肾、胆囊、横结肠等及其肿物。 局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。,（五）液波震颤液波震颤又称波动感

25、。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。,液波震颤,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击， 即可产生振水音。,（六）振水音,（六）振水音,检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近 患者上腹 部，同时用冲击触诊法振动胃部，亦 可用双手 扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液、气撞击的声音。 意义：正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音则 提示幽门梗阻或胃扩张,1. 某患上腹胀，呕吐2天病史，清晨空腹于我院就诊，查体

26、发现上腹部振水音，最可能是：（） A 正常 B 胃内大量液体潴留 C 腹腔内有大量液体 D 腹腔内有游离气体 E 腹腔内有肿块 2. 腹部柔韧感最常见于：（） A：胃穿孔 B：腹腔内出血 C：急性弥漫性腹膜炎 D：结核性腹膜炎 E：急性阑尾炎,3. 下列疾病中哪一个不是肝下移的病因：（） A：内脏下垂 B：肺气肿 C：右侧胸腔大量积液 D：右侧气胸 E：肝炎 4. 腹腔内有多少游离液体时，可感到液波震颤： A：1000ml B：1500 ml C：2000 ml D：2500 ml E：3000-4000 ml,5患者男，35岁，上腹部规律性疼痛5年，多于秋季出现。1周以来饭后上腹部饱胀不适，

27、呕吐大量酸臭宿食，吐后腹胀明显减轻，腹部查体见胃形及蠕动波，该患者可能的诊断为：（ ） A .急性胰腺炎 B .肠梗阻 C .急性胃炎 D .幽门梗阻 E .急性胆囊炎 6. 肝脏进行性肿大，质地坚硬，有结节感，最常见于 A .肝淤血 B .慢性肝炎 C .肝癌 D .脂肪肝 E .急性肝炎 7. 肝脏较常用的触诊方法是：（ ） A .双手触诊法 B .钩指触诊法 C .单手触诊法 D .冲击触诊法 E .浅部触诊法,8. Murphy征阳性见于： A：急性胰腺炎 B：急性阑尾炎 C：急性胆囊炎 D：消化性溃疡 E：急性肝炎 9. 腹腔内有多少游离液体时，液波震颤阳性： A：1000ml B：

28、30004000 ml C：1500ml D：700 ml E：500 ml,10. 深部触诊包含哪些？,第四节 叩诊,了解脏器的大小、有无叩击痛。 了解胃肠充气情况。 了解腹腔内积气、积液情况。 了解腹腔内包块性质。 了解膀胱充盈情况,腹部叩诊叩诊方法,直接叩诊法：主要用于大量腹水的叩诊。 间接叩诊法：主要叩诊法。,、腹部叩诊音,正常叩诊音： 大部分是鼓音区。 浊音区肝脾、增大的膀胱区、子宫、 两侧腰肌附近。,、腹部叩诊音,异常叩诊音： 鼓音区缩小肝、脾、膀胱等肿大，腹腔积液、肿瘤。 鼓音区扩大胃肠胀气，胃肠穿孔。,二、肝及胆囊用叩诊法确定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向

29、下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音界，再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界（肺下界）。,上界叩诊方法： 方向不要搞错哦! 右锁骨中线右腋 中线右肩胛下角线。 由上向下叩诊。,肝脏浊音界： 肝相对浊音界即肝上 界。清音浊音时。肺 与肝组织重叠区域。 肝绝对浊音界即肺下 界。浊音实音时。一般 较相对浊音界下移12肋间。,腹部叩诊肝脏叩诊,肝脏下浊音界： 肝下界由下向上叩 诊，鼓音浊音时。 一般叩出的肝下界比 触诊得出的下缘高 12cm。,腹部叩诊肝脏叩诊,正常肝浊音界： 上界右锁骨中线第5肋间。 右腋中线上第7肋间， 右肩胛下角线上第10肋间。 下界右锁骨中线右

30、肋弓下缘。 右腋中线上第10肋间。 上下径即肝浊音界：右锁骨中线上 约911cm。,肝浊音界异常：肝浊音界下移肺气肿、右张力性气胸、右膈肌麻痹。肝浊音界上移右下肺不张、肺纤维化、气腹、鼓肠。,肝浊音界消失胃肠穿孔、人工气腹、间位结肠。代之以鼓音。 肝浊音界缩小急性肝坏死、爆发性肝炎、胃肠胀气、肝硬化。 肝浊音界扩大肝炎、肝癌、肝脓肿、肝淤血、膈下脓疡,肝区叩击痛：方法：左手掌平放在右肝区，右手半握拳用尺侧轻叩左手背，若受检者感到疼痛即为肝区叩击痛。 临床意义正常肝脏无叩击痛，叩击痛阳性对诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。,胃泡鼓音区（traube区）位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形为胃底穹窿含气而形

31、成。上界为膈肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。鼓音区缩小-重度脾大、胸腔积液、肝左叶增大、急性胃扩张、溺水等,（三）胃泡鼓音区,（四）脾,脾脏叩诊：应用轻叩法。受检者仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上进行叩诊。 正常脾脏浊音区：左腋中线第9 11肋间，上下约47cm，前缘不超 过腋前线。 脾脏浊音区异常： 脾脏浊音区扩大脾肿大； 脾脏浊音区缩小左气胸， 胃扩张，肠梗阻。,脾区叩击痛：检查者左手紧贴脾区，右手半握拳轻到中等的力度依次叩击左手背，观察有无脾区疼痛,腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多聚积于腹腔内的低处，在此叩诊呈浊音。

32、移动性浊音是因体位不同而出现浊音区变动的现象。当腹腔内游离腹水1000ml以上时，即可查出移动性浊音。,（五）移动性浊音,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法 ，再叩另一侧。,移动性浊音叩诊,易误诊为腹水原因鉴别：1.肠梗阻及特点2.巨大卵巢囊肿，鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（3）尺压试验,（六）肋脊角叩诊用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手半握拳叩击左手背。正常时肋脊角处

33、无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛,（七）膀胱叩诊 膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，从上往下，鼓音转浊音。 膀胱空虚时，叩诊呈鼓音，因耻骨上方有肠管存在， 尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。 与妊娠增大的子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别,腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。,第五节 听 诊,一肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动,产生一种断断续续“咕噜”的声音（气过水声）称为肠鸣音。正常肠鸣音每分钟45次。肠

34、鸣音出现的多少提示肠蠕动的情况。通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点。,一、肠鸣音,肠鸣音异常： 肠鸣音活跃10次/分钟以上，音调不高亢 见于肠蠕动增加，如急性胃肠炎，腹泻，胃肠道大出血。 肠鸣音亢进肠鸣音高亢响亮，呈金属音，频率快，次数多。见于肠梗阻。,肠鸣音减弱数分钟1次，提示肠蠕动明显减少。见于老年人、腹膜炎、低血钾。 肠鸣音消失听诊35分钟没有听到肠鸣音，提示肠蠕动几乎消失。见于肠麻痹，急性腹膜炎等。,分动脉性和静脉性杂音常在腹中部或腹部一侧：见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。左或右上腹：提示肾动脉狭窄。两侧下腹：提示髂动脉狭窄。肝左叶部位连续性杂音：癌肿压迫肝动脉或腹主动脉,二、血管杂音,静

35、脉性杂音为连续性的嗡鸣声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。 动脉性杂音与静脉性杂音鉴别： 动脉性杂音为与脉搏一致的搏动性收缩期杂音，呈喷射、吹风样；静脉性杂音为连续的嗡鸣声、营营声 。,在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深吸气时听到摩擦音，严重时触诊亦有摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。,三、摩擦音,腹部听诊搔弹音可协助测定肝下缘和微量腹水。1.肝下缘的测定2.微量腹水的测定,四、搔刮试验,1. 肠鸣音活跃常见于: A：腹膜炎 B：肠麻痹 C：消化道大出血 D：急性胃肠炎 E：低钾血症 2.患者男，35岁，腹部剧烈绞痛5小时，

36、伴呕吐，不排气，腹胀。腹部查体可闻及金属音，肠鸣音8次/分，该患者最能的诊断为： A：急性胰腺炎 B：急性机械性肠梗阻 C：急性胃炎 D：幽门梗阻 E：急性胆囊炎,患者男，35岁，上腹部规律性疼痛5年，多于秋季出现。1周以来每晚12点左右出现上腹痛，3小时前患者进食后突然出现持续性剧烈腹痛，以上腹正中为重，不敢呼吸，腹部查体：板状腹，全腹压痛（+），反跳痛（+），肝浊音界消失，肠鸣音减弱。该患者可能的诊断为: A：急性胰腺炎 B：肠梗阻 C：十二指肠球部溃疡急性穿孔 D：幽门梗阻 E：急性胆囊炎 29. 肝脏触诊时，浮沉触诊法用于下列哪种情况: A：腹膜炎时肝脏触诊 B：大量腹水时肝脏触诊 C：肥胖患者的肝脏触诊 D：单手触诊不满意时 E：双手触诊不满意时,腹腔内有多少游离液体时，移动性浊音阳性 A：100ml B：300 ml C：500ml D：700 ml E：1000 ml 肝浊音界消失见于下列哪种情况： A：急性胃肠穿孔 B：急性胰腺炎 C：急性胆