病室交班报告书写规范

1、.病室交班报告书写规范一、交班报告书写原则1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。2.使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。4.特殊标识外。白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。二、病室交班报告书写要求1.楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。2.病室交接班报告书写顺序及写法：2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。2.2 死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳

2、停止时间。2.3 出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。2.4 病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“” 。内容见危重护理记录单。2.5 新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。2.6 已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否;.顺畅，及引流液情况。输液、输血及镇痛药的运用等。2.7 预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。应报告须注意事项。术前用药和术前准备情况

3、等。2.8 老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。体现报告内容前后衔接和延续性。禁内容脱节，无记录。三、交班内容：1.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。2.当日手术病人：报告手术全称，麻醉方式，手术过程是否顺利，回病房时间，全身麻醉

4、病人清醒时间，血压是否平稳，引流管是否通畅，引流物性状和量能否自解小便，伤口情况，止痛剂的使用和效果，手术部位，脏器功能等。3.次日准备手术病人：报告术前准备情况，病人心理，夜间睡眠情况。4.术后或产后病人：没有特殊情况手术病人交至术后二天，拔除手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，分娩病人交至产后二天，自解大小便后，子宫收缩满意。5.分娩病人：报告分娩过程是否顺利，分娩时间，产时流血情况。胎盘胎;.膜娩出情况。新生儿主要情况，会阴伤口，阴道恶露，产后小便情况。6.分娩后新生儿：性别、出生时间、体重、呼吸面色、是否畸形、保暖情况、母婴同室、母乳喂养、吸吮情况、脐带有无渗血、臀部皮肤、大

5、小便情况的护理以及新生儿预防接种及筛查情况，新生儿用药处理等。7.危重病人：报告患者意识，瞳孔，生命体征，体位，皮肤完整性，引流情况，特殊检验，病情变化，采取措施，以危重病人护理记录单，护理病历记录为准。8.其他特殊病情变化病人：记录须相应交班内容，如奶胀，红臀，输血，蓝光照射等，提示需下一班注意事项，记录完善。四、交班报告书写顺序是出院、转出 -入院、转入 -手术 - 分娩 -危重、抢救 - 大手术前后或特殊检查处理-有病情变化者五、交班内容书写范例：1.出院范例： 21 床，王光光， “右腹股疝气”住院8 天，治愈出院，于10:00离开病室。转出范例： 2-09 床，罗艳“肺部感染” ，本

6、科住院6 天，病情好转。因合并左输尿管下段结石而转外科2-32 床。2.入院范例：例： 3-10 床 邓智英“盆腔炎” “新”（红笔）;.患者女， 42 岁，因腰骶部坠痛， 并阴道分泌物增多，门诊以 “盆腔炎”于 8:50 收入院，体温 36.8，脉搏 76 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 126/86 mmhg，消瘦体质，精神差，给予安慰心理指导及入院宣教。治疗均以抗炎，下腹部物理疗法，阴道冲洗和阴道上药。护理：1.二级护理，注重休息，配合治疗。2.适宜活动，避免重体力劳动。3.增加营养饮食，保持良好睡眠习惯，提高自身免疫及体质。 4.保持愉悦心情，树立治疗疾病的信心。 5.注意外阴部的清洁，干燥，勤换洗。 6.注意用药后的效果评价，及不良反应。例： 2-11 床王素英“转入” （红笔）患者 女， 67 岁，因“慢性胃炎”内科治疗9 天，病情好转，近段时间自感外阴瘙痒不适，妇科会诊后以“老年性阴道炎”，于2014 年 -5 月 -4日 15:32 转入妇科。 t37.1， p68 次 / 分， r18 次 / 分， bp 120/88 mmhg，治疗目的是：输液抗炎，外阴清洗，物理疗法，调整激素水平。护理：1.置单间，安静环境，陪护一人。 2.交待住院环境注意事项。 3.富