重性精神疾病管理治疗培训-焦虑障碍.ppt

1、卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）,2012年5月,指定教材,中国精神疾病防治指南实用版 中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编 北京大学医学出版社，2010，第一版 ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点 范肖冬等译，人民卫生出版社,2020/10/26,2,焦虑障碍,内容与要求,掌握 焦虑障碍概念、临床特征 ICD-10诊断标准，鉴别诊断 症状的客观化评估 心理治疗 药物治疗的原则和规范化治疗流程,焦虑障碍概念,一组以焦虑为主要临床相的精神障碍 精神症状+躯体症状 特点： 起病早(80%-90%,35岁前;10-25岁)，最常见之一 遗传和社会心理因素对起病均有影响 预后与个

2、体素质和临床类型有关,临床分类,急性焦虑（惊恐发作） 慢性焦虑（广泛性焦虑） 社交焦虑障碍,F41.0 急性焦虑主要表现,惊恐发作的基本特征 1）严重焦虑（惊恐）的反复发作，不局限于任何特定的情境或某一类环境，因而具有不可预测性 2）虽然占优势的症状因人而异，但突然发生的心悸，胸痛，哽咽感，头昏，非真实感（人格解体、现实解体）常见。继发失控、发疯、害怕会死 3）心脏症状、呼吸系统症状、和神经系统症状突出 4）预期焦虑与回避行为 5）一般数分钟到20分钟，很少超过1小时。发作频率和病程变异较大,ICD-10诊断要点,一个月内出现3次以上发作 发作出现在没有客观危险的环境 不局限于已知的或可预测的

3、情境 发作间期基本没有焦虑症状（尽管预期焦虑常见） 注意：发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断,F41.1 慢性焦虑的临床表现,泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境（“自由浮动”性质） 占优势的症状为感到紧张（要生病或灾祸临头感），发抖，肌肉紧张，出汗，头重脚轻，心悸，头晕，上腹不适 女性更为多见，常与应激有关，病程不定，趋于波动并成慢性,慢性焦虑检查提纲：体验,问心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹 不放松：紧张感、易疲劳、不能放松，易哭、颤抖、感到不安 多害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行 常失眠：难

4、以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦 难注意：注意力不能集中，记忆力差,慢性焦虑检查提纲：躯体,肌肉系统症状：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。 感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛 心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏,慢性焦虑检查提纲：感受,呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。 胃肠道症状主：吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。 生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎。 植物神经系统症状：口干、潮红

5、、苍白、易出汗、易起“鸡起疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。,ICD-10诊断要点,一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，通常应包含以下要素 恐慌（为浮想的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等） 运动性紧张（坐卧不宁，紧张性头痛，颤抖，无法放松） 自主神经活动亢进（头重脚轻，出汗，心动过速或呼吸急促，上腹不适，头晕，口干等）,F40.1 社交焦虑障碍基本特征,以对社交场合的恐惧和回避为核心，临床表现多样（赤面，书写，进食，对视等特殊情境或者一般性交往的场合，包括家庭内/外） 常始于少年期，男女比率相当，脸红、手抖、恶心、尿急等焦虑的继发表现之一可以成为主诉的首

6、要问题,ICD-10诊断要点,心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于妄想或强迫等其它症状 焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境 对恐惧情境的回避必须是突出特征,症状的客观化评估,焦虑自评量表（SAS) 20项，正向提问和反向提问各10项。14级评分，总分阳性界值：40分。评定时间为过去1周。 汉密尔顿焦虑量表 14项，04五级评分。分为躯体性焦虑（7到13项）和精神性焦虑（其余部分）一般以总分14分为界值。,规范化治疗,治疗目标,提高临床治愈率、临床症状完全消失，和恢复社会功能 长期随访，减少复发，GAD治疗持续至少12个月 改善预后，减少社会功能缺损,治疗原则,明确诊

7、断，合理用药 特殊人群，重点关注 单一足量足疗程，不急于联合药物治疗 密观病情变化，监测不良反应 家属和患者参与 AAPs不作为首选，如必要，应权衡利弊,抗焦虑药物治疗策略,小剂量开始，12周后加量，46周后采用推荐剂量，1224月长期治疗。逐渐减药，至少需要23月 SFDA批准 治疗惊恐障碍的药物：帕罗西汀，艾司西酞普兰，氯米帕明 治疗GAD的药物：文拉法辛 治疗SAD的药物：帕罗西汀 早期合并苯二氮卓类控制严重焦虑、失眠、药物副反应，24周后逐渐减量并停药,苯二氮卓类剂量,规范化治疗程序,23,惊恐障碍的规范化治疗程序,24,社交焦虑障碍的规范化治疗程序,25,广泛性焦虑障碍治疗的规范化程

8、序,创伤后应激障碍（PTSD),26,内容与要求,掌握 创伤后应激障碍概念、临床特征 ICD-10诊断标准，鉴别诊断 临床评估 治疗原则和药物治疗的选择 心理治疗,概念,异常强烈的精神应激+临床特点 临床特点： 创伤重现体验 警觉性增高 回避和麻木症状,ICD-10诊断要点,应激源 临床表现（三主征） 起病（6个月内，但不排斥6个月外发生的情况） 功能损害：未特别注明,鉴别诊断,正常心理反应 急性应激障碍 适应障碍 抑郁症 强迫症,创伤后应激障碍共病问题,合并躯体疾病 合并其它精神障碍 合并物质滥用,31,临床评估与诊断评估,应激源评估（应激事件+负性感知体验） 躯体安全与安全感的重建 创伤体验的评估与注意事项 支持体系与资源的重建,32,治疗原则,确认收集了完