呼吸衰竭护理查房

1、呼吸衰竭病人的护理查房时间：2018.3.28 4pm 地点：呼吸内科病房主持人： .护士长参加人员：全体护理人员 主查人：责任护士 ：.（一）、病历汇报姓名:. 性别:男 年龄:72岁 住院号：入院时间:2018-02-25 04:07:45 民族:汉族 患者因反复咳嗽、咳痰、憋喘50余年，加重7天，急诊以“慢性阻塞性肺病伴急性加重”收入院。患者自此次发病以来，神志清，精神差，食欲下降，睡眠差，大便正常，小便量少，近期体重无明显增减。现病史：患者近50余年来反复出现咳嗽、咳痰，痰呈白色或灰色粘液痰，不易咳出，伴憋喘，活动后加重，受凉后症状明显，冬季多发，接触油烟等刺激性气味后加重，上述症状每

2、年发作2-3次，多次于我科住院治疗，诊断为“1.II型呼吸衰竭 2.慢性在阻塞性肺病伴急性加重 3.慢性肺源性心脏病 4.支气管扩张 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病（2级，极高危）”。缓解期一般体力活动受限，规律吸入“舒利迭”控制发作。既往史：20余年前因“支气管炎”于兖州市91医院行手术治疗，具体不详；否认“糖尿病”病史；否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史；否认外伤史；曾有输血史，具体不详；对“麻黄素、异丙嗪”过敏，无食物过敏史。预防接种史不详。【体 格 检 查 】T 36.9，P 106次/分，R 24次/分，Bp 170/100 mmHg患者老年男性，发育正常，营养一般，神

3、志清，精神差，憋喘貌，呼吸促，右侧卧位，查体合作。【辅 助 检 查】时间 项目 结果 2017-01-19 胸部CT 1.右肺上叶异常密度灶，建议强化扫描进一步检查；2.双肺炎症；3.右肺支气管扩张；4.双肺气肿；5.左肺上叶钙化灶；6.右侧胸膜增厚并钙化。2017-01-29 心电图 1、窦性心动过速；2、异常右偏电轴；3、肺型波；4、显著顺钟向转位。2018-02-26 血气分析示：PCO2 70mmHg、SaO2 84%，余指标示PH 7.35、PO2 52mmHg、HCO3 31.3mmol/L、BE 9.0mmol/L、钾3.3mmol/L、钠 125mmol/L。【入院诊断】1.慢

4、性呼吸衰竭2.慢性阻塞性肺病伴急性加重3.慢性肺源性心脏病 心功能IV级4.支气管扩张5.冠状动脉粥样硬化性心脏病6.高血压病（2级，极高危）2018-02-26 22:12 危急值处置记录 今日于21:56电话接化验室报危急值：血气分析示：PCO2 70mmHg、SaO2 84%，余指标示PH 7.35、PO2 52mmHg、HCO3 31.3mmol/L、BE 9.0mmol/L、钾 3.3mmol/L、钠 125mmol/L。立即报告李树华主任医师，指出患者目前二氧化碳潴留，氧分压及氧饱和度均较低，伴低钠血症，诊断为 1.II型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺病伴急性加重 3.低钠血症 成立。

5、结合患者球结膜水肿，嗜睡，嘱给予尼可刹米针、洛贝林泵入兴奋呼吸、促进二氧化碳排除，减轻症状。患者BE及HCO3数值均较高，提示体内代谢性碱中毒，嘱注意纠正。患者钠低，嘱继续给予浓盐泵入纠正电解质紊乱。注意复查血气分析及离子类，严密观察患者意识变化，必要时呼吸机辅助呼吸。患者本次入院病情较重，随时可出现呼吸、循环衰竭危及生命，嘱积极与患者家属沟通病情。2018-02-27 11:49 危急值处置记录 今日上午11：44接化验室电话报告危急值：二氧化碳分压 66mmHg，立即报告李树华主任医师，分析应用无创呼吸机辅助呼吸后二氧化碳分压水平较前明显下降，二氧化碳潴留有所纠正，嘱继续应用无创呼吸机改善

6、通气，密切观察患者病情变化，注意复查血气。【目前主要的治疗措施】1、建立通畅的气道2、氧疗3、增加通气，消除或减少CO2潴留4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱5、脱水治疗6、积极处理原发病或诱因7、并发症的治疗8、营养支持【护理评估】1、 健康史和相关因素（1）病人的一般情况、饮食、生活习惯、个人嗜好、症状和用药史、家族史2、 身体情况：局部，全身，辅助检查3、 心理和社会支持【护理诊断】1、清理呼吸道无效 与呼吸道感染分泌物粘稠有关2、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关3、营养失调 低于机体需要量 与病人进食少，机体消耗增加有关4、皮肤完整性受损 与年老体衰，长期卧床有关5、

7、知识缺乏 缺少疾病用药知识6、焦虑 病情反复、疾病迁延不愈有关【护理目标】l 病人咳嗽、咳痰减轻，呼吸困难减轻l 病人营养得到补充，营养状况得以维持【护理措施】保持呼吸道通畅鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要给予吸痰。神志清醒者可做雾化吸入，合理用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）低流量（12L/MIN）持续鼻导管吸氧。如果配合使用无创呼吸机辅助通气可稍提高给氧浓度。建立人工气道：对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人

8、工气道和机械通气支持。饮食护理：给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。5.基础护理：做好口腔护理和皮肤护理，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。6.用药护理遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。8.并发症护理（1）水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。（2）上消化道出血注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。9.心理护理：呼吸衰竭患者因呼吸困难、预

9、感病情危重常会产生紧张、焦虑情绪，应该多了解和关心患者的心理状况，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识，态度和蔼，取得患者的信任鼓励患者看报纸、听音乐，与人聊天交流等方法分散注意力，对于患者的病情好转给予鼓励，讲解一些成功案例，增强战胜疾病的信心。【护理评价】（1） 病人缺氧状况改善，呼吸困难有 所缓解， SP02能够维持正常。 （2） 保证了足够的营养摄入，病人体 重和水、电解质平衡得以维持。（3） 患者并发症得到有效预防。【健康教育】1、饮食根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。重症期：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食。在心功能允许的情况下，鼓励

10、病人多饮水，补充足够的水分。使痰液易于咳出，减少并发症。缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。恢复期：指导病人进普食，食物易软，清淡可口。2、休息与活动重症期：应卧床休息，帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，可协助半卧位或坐位，病情允许可协助病人趴伏在桌上。缓解期和恢复期：根据病人的情况指导病人合理的活动和休息计划，指导病人避免耗氧量较大的活动，并在活动中增加休息。3、氧疗氧疗能提高肺泡内氧分压，是血氧饱和度升高，从而减轻组织损伤。氧疗是低氧血症病人的重要处理措施，应根据基础疾病，呼吸衰竭的类型和

11、缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸氧的浓度。一型呼衰病人需吸入较高浓度的氧（浓度大于35%）二型呼衰病人给予低浓度持续氧（浓度小于35%）4、日常生活（1）增强体质，避免各种诱因，避免疲劳，情绪激动等不良因素刺激，告诫病人戒烟，少去人群拥挤的地方。减少感染的机会。（2）合理安排膳食，加强营养，少时多餐保持大便通畅。（3）指导病人进行呼吸功能锻炼，有效咳嗽，排痰。（4）指导家庭氧疗，可改善低氧血症，提高生活质量，延长存活期，改善睡眠状态，避免夜间低氧血症的发生。（5）告知病人家属病情变化的征象，若有咳嗽剧烈，痰液增多和变黄，排痰困难，气急加重等变化，应尽早就医。（二）、护士长提问1、什么是呼吸

12、衰竭的概念？刘丽：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭。2、呼吸衰竭的病因有哪些及分型？曹春筱：病因：气道阻塞性病变（慢性阻塞性肺气肿严重哮喘）、肺血管病变（肺栓塞）、肺组织疾病（肺结核、肺水肿）、胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）、神经肌肉病变(重症肌无力)分型：按动脉血气分析结果型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常型呼衰：PaO260mmHg PaCO250mmHg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为型呼衰肺衰竭：主要表现为型呼衰3、呼吸衰竭的临床表现有哪些？李娜：（1）呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现（2）发绀:缺氧的典型表现（3）神经-精神症状，烦躁不安、嗜睡、精神错乱（4）循环系统表现 心动过