护理查房——高位截瘫最新版本

1、高 位 截 瘫,.,查房目的,.,护理诊断： 一、心理障碍：与担心疾病的预后有关。 二、摔伤的危险：与活动障碍有关 三、 气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物无法排出有关。 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。 六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。 七、泌尿系统感染 ：与小便失禁有关,高位截瘫,.,护理措施 一、心理护理 突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往往无法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情恢复。因此心理护理特别重要，要用恰当的

2、语言关心安慰病人，通过和蔼可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树立战胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患者觉得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行功能锻炼以使康复。,高位截瘫,.,护理措施 二、防跌倒护理 护理措施： 1、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理 2、24小时有陪人陪护，照顾生活起居 。 3、护士熟知预防住院患者跌倒指南，并根据患者的具体情况， 采取预防措施。 护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。,高位截瘫,.,护理措施 三、 气体交换受损 患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性

3、肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。对气管切开的病人应进行吸痰，湿化气道，清洁口腔等护理。吸痰是保持呼吸道通畅及预防呼吸系统并发症的关键措施。因此要学会掌握正确的吸痰方法。每次吸痰时间不超过十五秒，减少对呼吸道黏膜的损害，吸痰后吸纯氧一到两分钟，保持足够的氧饱和度。我们护理人员要有高度的责任心，特别是气管切开后最初十二小时内气道分泌物多，必须要及时吸痰，保持气道通畅湿润，防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。鼓励患者咳嗽咳痰，协助

4、翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。,高位截瘫,.,护理措施 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、 内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。 因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节 僵硬，后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施 加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障碍，甚至需手术矫正。,高位截瘫,.,护

5、理措施 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。 1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物。指导患者家属每日行腹部环形按摩30-60次，以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。 2、按摩。顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。 3、使用润肠缓泻药，如通便灵、果寻、开塞,高位截瘫,.,护理措施 六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。 1、病人长期卧床局部皮肤受压缺血，容易发生压疮，好发于骨突隆处， 间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴 皮肤按摩骨突隆处。翻身时保持整个

6、身体纵轴一致，避免推，脱，拉。保持床单 位平整干结。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛周 皮肤清洁。由于自主神经 紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，常出现高热或低温，高热时 一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时应做保暖工作，但避免使用热水袋 以防烫伤皮肤。截瘫患者容易发生压疮。压疮的好发部位：常见于骶尾部和足跟，其 为外踝、腓骨头亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。 2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者。 3、保持床铺整洁干燥,高位截瘫,.,护理措施 七 . 泌尿系感染 膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，

7、患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失， 表现为尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌张力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原因。,高位截瘫,.,.,高位截瘫定义,由于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损伤后病人大多合并有不同程度的四肢或双下肢、马尾的功能障碍，临床上称“截瘫”。颈椎骨折、脱位合并颈髓第节段损伤，脊髓断裂造成损伤平面以下一切感觉、运动及自主神经功能消失，称高位截瘫。,.,.,病 因 病 机,传统医学认为脊髓损伤是因为外力损伤督脉，致使气乱血逆，瘀阻经络，气血不能温煦濡养肢体所致。督脉贯脊、络肾，入络于脑而

8、督诸阳，故督脉受损必致伤肾，肾伤则不能司二阴而见二便功能障碍，不能总督诸阳而致血瘀络阻，经脉不通出现肢体麻木，感觉、运动功能障碍。其病因为瘀血，病机为督脉枢机不利。内治必须以祛瘀通督为要点。血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接，瘀血内停是急性脊髓损伤的病机。,.,病 因 病 机,血瘀证的病理生理改变在血行方面表现为血行失度或血脉不通，其重要病理基础是微循环障碍。现代医学对急性脊髓损伤病机的研究，从某些方面来说是对此病的瘀血本质的微循环障碍研究。急性脊髓损伤后灰质血流量明显减少已被许多实验研究证实，除血管损伤导致血流量减少外，纤维蛋白、红细胞和血小板形成的微血栓也使脊髓血流量减少，局部血流量减少是

9、微循环障碍的表现。,.,临床表现,1. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛； 2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛； 3. 从腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了； 4. 尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大便需用“开塞露”药物帮助排出。,.,治疗方法,1、日常治疗：主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的基本技巧)，职业性劳动动作，工艺劳动(如编织等)，使高位截瘫患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。 2、心理治疗：针对心理不同

10、阶段(如否认、愤怒、抑郁等各个阶段)的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。 3、物理治疗：主要是改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作(如卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到马桶等移动动作)，以及理疗。,.,治疗方法,4、临床康复：用护理和药物等手段，预防各种并发症的发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。 5、中医康复：利用传统医学，进行针灸、按摩、电针、中苭离子导入等手段促进康复;另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。 6、康复工程：可以定做一些必要的支具来练习站立和步行，另外也可配备一些助行

11、器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。 7、营养治疗：制定合理食谱，加强营养以适应康复训练的要求。,.,预防并发症,1.防止泌尿系统感染：因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石。 防止方法：插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.1%0.05%呋喃西林液冲洗。导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用4小时一次的间歇性导

12、尿。 2.关节僵硬和畸形的防治：因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。,.,补充护理措施,-褥疮的预防 截瘫病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位皮肤、皮下组织受压很易发生皮肤坏死形成褥疮，截瘫病人一旦褥疮发生后由于支配皮肤的神经营养差，再加上发热，低蛋白血症等因素，褥疮不易愈合，所以对于褥疮应以预防为主。 1、受伤后骨突部即要用软垫（海绵垫、气圈）保护，也可使用气垫床、电动床或水垫等，早期需定时翻身，通常每2小时翻身1次，翻身

13、时要保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲，而造成新损伤，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均应用软枕或海棉块衬垫，保持关节功能位。 2、病人的床单要清洁、平整、干燥、无渣屑，任何褶皱均将增加局部压力。晨晚间护理时可用温水擦洗病人肢体，用酒精、滑石粉对骨突部位皮肤进行按摸，对痉挛性截瘫病人，为了避免肢体相互摩擦，可用棉枕或海绵枕隔开。,.,补充护理措施,-呼吸道感染的预防 高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入23次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。,.,补充护理措施,-

14、消化道紊乱的护理 脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平衡，病人可出现一系列消化道紊乱的症状；全截瘫病人在伤后常出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困难，此时应禁食35日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌注新斯的明。截瘫病人肛门括约肌松弛，灌肠或肛管排气时，肛管要插入1520cm灌肠采取低压慢速。受伤后病人也常发生消化道出血，如呕血、黑便等。因此在应用激素等药物时应警惕消化道出血，护士要加强观察治疗及用药效果。对排便困难的护理要注意： 饮食要定时、定质，多食粗纤维菜，多饮水，防止大便干燥。 适当用缓泻剂。 训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕

15、动，帮助排便。 训练反射发生排便。帮助病人定时扩张肛门，大便失禁时可用清洁灌肠法，连续灌肠12次，使大便1次排净。,.,恢复锻炼对于在家进行恢复功能锻炼的截瘫患者，首先一定要树立战胜病魔的勇气和自信，其次，要在保证安全的同时，劳逸结合地进行最大限度的功能锻炼。 肌肉关节运动法 每日34次做瘫痪平面以下的肌肉被运活动，包括揉、搓等按摩手法，促进血液循环，保持肌肉丰满，同时进行瘫痪平面以下的各关节被动运动，保持关节灵活，以防关节僵化而影响进一步的功能锻炼。,康复锻炼指导,.,康复锻炼指导,抵膝抱臀站立法此法适用于脊髓损伤三个月后的截瘫患者，具体顺序如下： （1）让患者双手扶床边，双脚着地，坐于床边

16、； （2）配合者坐于患者对面，以自己的膝盖部位抵住患者的膝盖部位，双手抱紧患者臀部，并让患者双手抱住自己的肩膀。 （3）配合者双手用力抱紧患者臀部并往自己的方向牵拉，同时患者双手用力即可站起。,.,康复锻炼,以上动作完成后，每次可让患者站立1530分钟，依次递增，如有头晕、恶心等不适，可坐下休息片刻重新进行，以便患者逐步适应，如站立后患者双脚肿胀青紫，可在晚上睡觉时将患者双脚垫高，肿胀即可消退。 扶物行走法 站立一段时间后，可让患者锻炼扶物行走。膝关节固定器固定患者膝盖部位，然后扶双杠配合者进行迈步、抬腿等功能重建性锻炼。 以上三种功能锻炼方式应用时互相结合，对截瘫患者的最终恢复大有裨益。,.,相关知识提问,高位截瘫患者饮食指导 1.评估病人饮食习惯及营养状况，明确病人营养不良的原因及程度。 2.向病人及家属解释加强营养的重要意义，并做好病人的心理护理，使病人有信心配合医护人员，改善营养状况，增强免疫力，促进损伤的愈合，增强病人战胜疾病的信心和继续坚强地活下去的决心。 3.进食时，安排病人尽量保持舒适的坐位，避免各种不良刺激。 4 . 食物品种多样，色、香、味俱全，以刺激病人的食欲。并允许病人按个人嗜好选择食物的品种。,.,相关知识提问,5.给予高蛋白膳食，蛋白质每日1.52