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文档简介

1、家庭健康档案号: 家庭健康档案 户主姓名 : 田先生 社 区 : xxxxxxx 建档日期 : 2014年06月06日 服务团队 : xxxxx 家庭医生 : xxx 社区护士 : xxx 联系电话 : xxxxxxxxx 家庭住址 : xxx 街道 xxx 社区 xx 路 xx 号（小区） xx 栋 xx 单元 xxx 室主要家庭健康问题序号问题名称发生日期记录日期接诊医生备注1家庭中高血压、糖尿病患者较多，提示有遗传倾向及共同生活方式2014.6.6xxx2户主之父去世2007.102014.6.6xxx家庭基本情况一、家庭位置 离医疗站 米，离公路 米，离商店 米，离学校 米， 离派出所

2、 米； 治安：好，不好。二、居住环境 湿度：潮湿、一般、干燥； 通风：好、中、差； 采光：好、中、差；保暖：好、中、差； 卫生：好、中、差。三、居住面积 楼房第 层，平房 ； 新房、旧房、危房；住房总面积 m2、 人均 m2、个人隐私空间 m2、庭院 m2； 卫生：好、中、差。四、厨房及卫生设施 厨房：独用、混用； 排烟：好、中、差； 卫生：好、中、差； 用水：户内自来水、户外自来水、手压井、井水、河水、其他； 水质：安全、一般、污染、严重污染； 生熟：分开、不分；用火：管道煤气、液化气、煤炉、柴炉、其他；厕所：户外公用，户内封闭坑式、坐式，户内开放蹲式、木桶、其他；五、家用设施 电灯、电话、

3、电视机、电冰箱、洗衣机、收录机、收音机、录像机、空调、 电风扇、淋浴、电脑、其他 。六、家庭经济（从前3年开始）时 间总收入人 均总开支结 存七、家庭生活周期阶段新婚第一个子出生有学龄儿童有青少年孩子离家空巢期退休丧偶时间2004年问题八、家谱图第二代第三代第一代九、家庭成员基本情况一览表序号姓 名性别身份证号/健康档案号与户主关系主要健康问题建档机构1田先生主高血压、糖尿病本机构2王女士母高血压、糖尿病未建3张女士妻高血压未建4田先生

4、子无未建5家庭功能评估一、家庭圈（关键家庭成员画）：F-父亲M-母亲S-兄弟姐妹P-本人宗教首领文化家庭经济教育医疗1.社区护士2.家庭医生二、ECO-MAP图（家庭决策者画）：社会1.扩展家庭2.社区领导弱强极强三、家庭功能评估APGAR量表评估内容 经常 有时 很少 1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。 适应度：家庭遭遇危机时，利用家庭内、外资源解决问题的能力 补充说明：2 .我很满意家人与我商谈各种事情以及分担问题的方式。 合作度：家庭成员分担责任和共同做出决定的程度补充说明：3 .当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。 成熟度：家庭成员通过互相支持达到的身心成熟和自我实现的程度补充说明：4 .我很满意既然对我表达情感的方式以及对我情绪 （如愤怒、悲伤、爱）的反应。情感度：家庭成员相互关爱的程度补充说明：5 .我很满意家人与我共度时光的方式。 亲密度：家庭成员间共享金钱、时间和空间的程度补充说明：评估时间： 姓名（受试者）： 角色（受试者）

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