江苏省三级专科医院评价标准与细则.doc

1附件：江苏省医院评价标准与细则（三级传染病医院）江苏省卫生厅二OO九年三月2一、行政管理（120分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制10分1-1实行院长负责制6分1-1-1实行院长负责制，院长是法人代表。2查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室实行科主任负责制4分1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。4查阅资料，现场考查有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不复明分，责、权、利不明确扣2分2、管理队伍28分2-1积极推进医院管理职业化进程2-1-1院领导班子及职能科室负责人具有本科以上（含本科）学历。3查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。（护理系列按护理管理要求）4查阅资料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院领导将主要精力（70%以上）用于医院管理工作，了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。医疗卫生管理知识考试合格率100%。（80分合格）。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。4查阅有关资料、工作安排表，对院长、副院长管理知识书面考试，现场考查有一人做不到扣1分，有一人考试不合格扣0.5分2-1-4有医院管理人才队伍建设和培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。3查阅计划、继续教育学分证书无计划或不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分3标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，评审周期内每人在正式期刊上发表论文或在省级以管理会议上交流论文至少1篇。2查阅资料、期刊原件有一人不符合要求扣1分2-1-6有科主任管理知识培训计划并落实；科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。4查问计划及相关资料，现场书面考核5名科主任无计划或计划不落实不得分，有计划但落实不好扣2分；有一人考核不合格扣1分。2-2职工对管理队伍评价良好8分2-2-1职工对医院领导班子综合满意度85%。4问卷调查30人每下降1%扣1分2-2-2医院职能对各职能科室及保障部门满意度85%。4问卷调查50人每下降1%扣1分3、科学、规范34分3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施6分3-1-1有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。3查阅规划编制方案、规划草案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料无总体发展规划不得分,有总体规划未论证扣1分,未审议扣2分。3-1-2有落实规划的分年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。3查看资料，现场考查做不到不得分，做不好扣2分3-2发挥职工代表大会民主管理作用4分3-2-1健全职工代表大会和各项民主管理制度，发挥职代会的协调、监督作用，医院重大问题经职代会讨论、审议。4查阅资料，现场考查无制度不得分，有一项不符合要求扣1分3-3建立科学决策机制，提高工作透明度3-3-1建立健全“院务公开领导小组”，按照卫生行政部门对院务公开工作的实施意见，向本单位职工公开医院院务。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分4标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准4分本单位职工公开医院院务3-3-2“三重一大”事项经院领导集体讨论并按规定程序报批。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分3-4有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制6分3-4-1医院规章制度健全、落实。医师在岗率100%。4查阅相关制度，现场考查；抽查30%的科室医务人员在岗情况。规章制度不健全或落实不好不得分；发现一人不在岗扣2.5分3-4-2建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。2查阅相关制度，现场考查。不符合要求不得分3-5严格依法执业14分3-5-1持有效医疗机构执业许可证，诊疗科目的设置与传染病有关，按规定诊疗科目执业。5核查有关证件，现场考查有一项不符合要求不得分3-5-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。4核查有关证件，现场考查有一人不符合规定不得分3-5-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。严格执行技术准入制度，科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。4查阅相关资料，结合其它项目检查结果考查发现违法违规行为不得分3-5-4医院及科室命名规范2现场考查不符合要求不得分4、应急管理14分4-1医院应对突发事件的对策与救治体系健全、落实14分4-1-1有突发性传染病应急处置预案，规范应急程序。重点做好非传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感等重大新发传染病的应急处置和应对流感大流行的各项准备健全不8查阅资料、现场考核5名相关人员对预案的知晓情况和应急处置能力无预案或物资不得分；预案不完整或物资不齐全各扣4分；发现一人不知晓或处置能力不符要5标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准明原因疾病暴发流行的处置机制；防护用品储备及抢救设备处于备用状态并符合突发性公共卫生事件处置基本要求（附件六）；预案全面、详实、操作性强，应急组织体系健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。求各扣1分4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。2查阅资料、现场考查无记录不得分，无评价和改进措施不得分4-1-3能承担紧急医疗救援任务。2查阅资料、现场考查不符合要求不得分4-1-4能及时、妥善处理医院内部突发事件2查阅资料不符合要求不得分5、教学与科研管理13分5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划4分5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。2查阅资料，现场考查没有管理机构不得分，人员不规定扣1分5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。2查阅资料，现场考查无规划、计划不得分；落实不够扣1分5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍4分5-2-1能承担高等医学院校临床教学任务。医学院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认。临床教学规范。2查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院或教学医院要求；教师被医学院、校聘用，取得教学职称。2查阅文件、聘书、职称证书原件，现场考查有一项做不到扣1分5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价、改进措施落实2分5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进措施落实。2查阅资料，现场考查制度不健全、不落实不得分6标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准5-4建立科技人员、科研成果档案3分5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。3查阅资料，现场考查无人员或成果档案不得分；归档率每下降1%扣0.5分6、财务管理21分6-1组织与人员配备合理3分6-1-1有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确，配备专（兼职）内审人员。2查阅资料，现场考查有一项不符合要求不得分6-1-2财会人员持证上岗，并完成专业继续教育学习培训。1查阅资料，现场考查有一人未完成继续教育扣0.5分，有一人无证上岗不得分6-2财务管理科学、规范9分6-2-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。1查阅资料、现场考查制度不健全或管理流程欠合理不得分6-2-2建立医院财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施。建立内部审计制度，制定年度审计计划，审计程序规范，审计资料保管完整，审计报告与底稿符合有关内审规定。2查阅资料，现场考查有一项不符合要求不得分6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序；严格按照医院预算的要求实施项目可行性论证。预算调整应履行规定程序。严格执行会计法、预算法、政府采购法、医院会计制度、医院财务制度和财政违法行为处罚处分条例等法律法规，评审周期内无违法、违规事件发生。2查阅资料，现场考察决策、论证不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分7标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6-2-4严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。药品、材料采购流程符合内部控制要求。2查阅招标、采购合同资料等，现场考查不符合要求不得分6-2-5会计核算符合规定，会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案，管理符合要求。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3开展成本核算，控制医疗费用9分6-3-1有成本核算制度及其实施方法（成本规分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。3查阅资料，现场考查缺一项扣1分6-3-2按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格；实行医疗服务价格公示制度，公开收费项目和标准。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均医疗费用控制符合省卫生厅规定要求。2查阅资料，现场考查不符合要求不得分6-3-3年药品收入占业务收入的比例达到省卫生厅规定要求2查阅资料，现场考查每超出1%扣1分