课件：D 哮喘-慢阻肺重叠综合征.ppt

哮喘慢阻肺重叠综合征 Asthma 慢阻肺 Overlap Syndrome (ACOS),中国呼吸疾病联盟（China Alliance for Respiratory Disease, CARD） “一呼百应 共护生命”呼吸疾病规范诊疗总动员,主要内容,ACOS的提出和意义 ACOS的临床特征及诊断 ACOS的治疗推荐 ACOS的预后,主要内容,ACOS的提出和意义 ACOS的临床特征及诊断 ACOS的治疗推荐 ACOS的预后,哮喘与慢阻肺,哮喘和慢阻肺是临床最常见的两种气流阻塞性疾病 临床特点不同 发病机制不同,临床特点不同,可逆性 气流受限,不完全可逆性 气流受限,发病机制不同,但哮喘与慢阻肺又存在很多相似,临床表现 肺功能 气道炎症 气道重塑,临床表现,症状 均可有慢性咳嗽、咳痰、胸闷、喘息 体征 查体可闻及呼气相延长、呼气相哮鸣音等 喘息和胸闷不是慢阻肺的特异性症状，在不同时间变化很大。有些患者不必听诊，在喉部即可听见喘鸣音。有时可 听到满肺弥漫性吸气相或呼吸相哮鸣音。如果没有喘息和胸闷症状，也不能排除慢阻肺的诊断。反之，如果有喘息和胸闷症状也不能肯定有哮喘存在。（GOLD2015）,肺功能,均表现为阻塞性通气功能障碍 慢性哮喘，也可导致不可逆性、持续性气流受限 16的哮喘患者在随访20年后出现不完全可逆气流受限 慢阻肺，也可以伴有舒张试验阳性和气道高反应性,Thorax 2003;58:322-7.,Thorax 2003;58:659-64.,气道炎症,许多哮喘患者（包括从轻度哮喘到重度哮喘）气道分泌物中，中性粒细胞是占优势的细胞 而慢阻肺急性加重时，嗜酸粒细胞也会增加,Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1532-9.,Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):109-16.,气道重塑,哮喘和慢阻肺都存在气道重塑 上皮下纤维化 杯状细胞化生 气道平滑肌细胞增生/肥大,Eur Resp J 2007;30:13455.,哮喘与慢阻肺的鉴别,对于典型病例，哮喘和慢阻肺的鉴别并不困难，但在临床实践中，要准确区分哮喘和慢阻肺，有时并非易事 在儿童和青年人中，有呼吸道症状患者的鉴别诊断和老年人不同。儿童及青年人一旦能除外感染性疾病和非呼吸疾病（如充血性心脏病、声带功能障碍），最可能的气道慢性疾病是哮喘。而成年人（通常是40岁以后）慢阻肺更常见，区分具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺是目前面临的问题。 更为复杂的是，哮喘-慢阻肺 的并存问题,哮喘和慢阻肺重叠,1995年ATS首次颁布慢阻肺指南时提出，并对哮喘、慢支、肺气肿、慢阻肺、气流阻塞进行了定义 三个圈相交，共产生11种不同的综合征，其中6种存在重叠,Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120,哮喘和慢阻肺合并/重叠,两者都是常见病，仅凭几率就会有重叠 the Dutch Hypothesis 两种疾病有一些共同的危险因素或起源，根据时间和环境暴露类型的不同，可导致不同的临床疾病 哮喘可能是慢阻肺的危险因素 成年哮喘患者远期发生慢阻肺的风险是无哮喘者的12倍,Ned Tijdschr Geneeskd 1961,105: 2136-2139. Chest 2004;126:59-65.,中国指南（2012）,虽然哮喘与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一个关键特征;但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者;而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于慢阻肺,慢阻肺合并哮喘的发生率,由于各研究入选和排除标准不同，文献报道其发生率差异较大 在报道的哮喘和慢阻肺的临床研究中，ACOS的患病率约15-55%，因性别和年龄不同。其中，医生同时诊断哮喘和慢阻肺的比例约15-20% 1-3 随着年龄增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高4,1. Arch Intern Med. 2000; 160:1683-1689. 2. Thorax 2008;63:761767. 3. J Allergy (Cairo) 2011;2011:861926. 4. Chest 2003;124:47481.,研究哮喘合并慢阻肺的意义,ACOS在临床中并不少见，关于如何正确鉴别哮喘、慢阻肺和ACOS，目前尚缺乏统一标准 哮喘合并慢阻肺的患者病情重，预后差，此类患者需加强临床管理 确定治疗方案 在大多数临床试验中，哮喘合并慢阻肺的患者是被排除的对于此类患者，缺乏客观的循证医学证据 更重要的是，研究ACOS有助于进一步探讨慢阻肺和哮喘的发生发展机制和phenotype,主要内容,ACOS的提出和意义 ACOS的临床特征 ACOS的治疗推荐 ACOS的预后,GOLD 2015 中关于ACOS的描述,GOLD 2015虽然提出了ACOS的名称，但并非是一个正式的定义，而是一个临床描述,GOLD 2015中关于哮喘和慢阻肺的特述,注：此表只列举了哮喘和慢阻肺的最主要鉴别点。但是，当不具备某些特点时，并不能完全除外该诊断,哮喘、慢阻肺、ACOS的初步诊断,什么情况下考虑诊断哮喘？ 什么情况下考虑诊断慢阻肺？ 什么情况下考虑诊断ACOS?,哮喘、慢阻肺、ACOS的初步诊断,对于一个患者，计算其每一列符合项的总和。如果符合3个或以上选项，且暂不考虑其它诊断时，则提示相应哮喘或慢阻肺诊断 当同时具备相似数量的哮喘和慢阻肺支持点时，则应考虑ACOS,GOLD 2015,哮喘、慢阻肺和ACOS的肺功能,GOLD 2015,ACOS的肺功能特征总结,持续性气流受限 吸入支扩剂后FEV1/FVC0.7 伴有气流受限变异性增高 可逆性气流受限 （吸入支扩剂后FEV1增加12% and 200ml） 显著的气流受限可逆性 （吸入支扩剂后FEV1增加12% and 400ml）,可用于鉴别哮喘和慢阻肺的其它检查,GOLD 2015,ACOS的诊断,哮喘慢阻肺重叠综合征不像慢阻肺或哮喘，有GOLD或GINA这样全球性统一的定义及诊断标准 GOLD2015只是提出了哪一类病人临床需要考虑到ACOS可能，并无提出明确的诊断标准,哮喘慢阻肺重叠综合征的诊断,目前来自西班牙的专家共识（Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD）,Arch Bronconeumol 2012; 48(9): 331-7.,慢阻肺患者如满足2个主要标准及2个次要标准即可诊断哮喘慢阻肺重叠综合征 但该标准是否适合其他国家，尤其是我国，还有待更多的流行病学的资料,3个主要标准 强的支气管舒张剂阳性反应 (FEV1增加15，并超过基线值400 ml以上） 痰嗜酸粒细胞增高 40岁之前有哮喘史 3个次要标准 总IgE水平升高 个人过敏史 2次以上支气管舒张剂阳性反应 (FEV1增加1 2并超过基线值200 ml以上),主要内容,ACOS的提出和意义 ACOS的临床特征及诊断 ACOS的治疗推荐 ACOS的预后,哮喘慢阻肺 重叠综合征的治疗,迄今关于哮喘或慢阻肺的大型药物临床试验都不包括“不能明确是哮喘还是慢阻肺 的病例”，因此有关ACOS的治疗，也就缺乏针对性的循证医学证据 因此，在临床实践中，只好分别参考现行的哮喘指南和慢阻肺指南，对各种推荐治疗建议加以综合分析应用,哮喘-慢阻肺 重叠综合征的治疗,国内有学者提出的ACOS治疗意见，供同道商榷,孙永昌. 中华哮喘杂志(电子版); 2012,6(10):306-8,哮喘-慢阻肺 重叠综合征的治疗,西班牙慢阻肺治疗指南(GesEPOC)有关ACOS的治疗策略 尽早联合使用ICS和长效支气管扩张剂，以减轻症状，改善肺功能和减少急性加重 病情严重者，建议使用三种药物联合治疗即ICS加吸人长效肾上腺素受体激动剂加吸入长效抗胆碱能药物 病情更加严重者，可进一步联合应用茶碱和罗氟司特,Aten Primaria，2012，44：425-437,GOLD 2015 中关于ACOS的初始治疗建议,当临床难以鉴别哮喘和慢阻肺，或考虑ACOS时，默认的方案应该是按照哮喘进行初始治疗 必须承认吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的重要地位，因此应首先给予吸入糖皮质激素（具体剂量，取决于患者的症状） 如既往已处方长效2受体激动剂（LABA），则应继续应用。如既往未处方，也应联合应用LABA，但不应只单独应用LABA,初始治疗的选择应保证（GOLD2015）,具有哮喘特点的患者得到充足的控制药物治疗，包括吸入糖皮质激素，但不能单用长效支气管扩张剂（单药治疗） 和 慢阻肺患者得到适当的对症治疗，包括支气管扩张剂或联合治疗，但不能单用糖皮质激素（单药治疗）。,主要内容,ACOS的提出和意义 ACOS的临床特征及诊断 ACOS的治疗推荐 ACOS的预后,生活质量和急性加重,与单纯 慢阻肺相比，合并哮喘的慢阻肺的患者生活质量更差，更容易发生急性加重,Respir Res. 2011 Sep 27;12:127.,肺功能下降速率,不吸烟，无哮喘 吸烟，无哮喘 不吸烟，有哮喘 吸烟，有哮喘,吸烟的哮喘患者肺功能下降速率最快,Thorax 2009;64:728735,医疗费用,哮喘合并慢阻肺患者平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘患者的6倍，是单纯慢阻肺患者的3倍,CHEST 2008; 134:1419,小结,哮喘和慢阻肺的鉴别会存在问题，尤其是在吸烟者和老年人中。 当同时具有哮喘和慢阻肺的特点时应考虑ACOS。 初始治疗的选择应保证： 具有哮喘特点的患者得到充足的控制药物治疗，包括吸入糖皮质激素，但不能单用长效支气管扩张剂（单药治疗）和 慢阻肺患者得到适当的对症治疗，包括支气管扩张剂或联合治疗，但不能单用糖皮质激素（单药治疗）。 ACOS在老年慢性气道疾病患者中常见，患者病情重，肺功能下降快，预后差，临床应引起高度重视。 未来还需更多的基础科学研究和多中心临床试验，为ACOS的定义和规范化诊治进一步提供证据,谢 谢！,