安全监督申请书格式.doc

交通建设工程安全监督申请书岳阳市交通质量和安全监督管理局： 岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目已具备开工条件，按照湖南省交通建设工程施工安全监督申报程序的要求，申请办理工程施工安全监督手续。联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 单位地址： 平江县龙门镇人民政府 邮政编码： 414500 附申报表申请单位： （公章） 2011 12月 10日注：本申请书由建设单位填写附件5： 交通建设工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全责任人汇总表项目名称：岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目 编号：工程规模 全长126.12m，桥梁宽6.5+2×0.5m（防撞栏杆）荷载等级公路二级标准，设计洪水频率1/100批准概算万元批准文号岳交基建字2011153建设单位(项目法人)平江县龙门镇人民政府单位责任人项目责任人勘察单位承揽的内容及范围 本项目勘察工作单位责任人项目责任人设计单位承揽的内容及范围本项目设计工作单位责任人项目责任人监理单位承揽的内容及范围本项目监理工作单位责任人项目责任人试验检测单位承揽的内容及范围本项目试验检测工作单位责任人项目责任人填报单位: 平江县龙门镇人民政府 填报人: 日期：2011年12月10日注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。附件6： 交通建设工程项目施工单位（施工总承包）安全责任人汇总表项目名称：岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目 编号：合同段单位名称资质施工内容合同价（万元）单位责任人项目责任人龙坪大桥湖南路港建设有限公司贰级本项目工程313.2779王根文戴春恩填报单位: 平江县龙门镇人民政府 填报人: 日期：2011年12月10日注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。附件7： 交通建设工程项目安全责任承诺书单位名称：湖南路港建设有限公司 工作性质：施工单位工程项目名称岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目合同段龙坪大桥建设规模（承揽内容）本项目施工合同价（万元）313.2779单位责任人 王根文项目责任人戴春恩单位责任人承诺本人郑重承诺：严格执行湖南省省交通建设工程安全责任制度，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字）联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺：严格执行湖南省省交通建设工程安全责任制度，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字）联系电话： 日期： 年 月 日注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。附件7： 交通建设工程项目安全责任承诺书单位名称： 工作性质：勘察、设计工程项目名称岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目合同段龙坪大桥建设规模（承揽内容）本项目勘察、设计 合同价（万元）单位责任人项目责任人 单位责任人承诺本人郑重承诺：严格执行湖南省省交通建设工程安全责任制度，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字）联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺：严格执行湖南省省交通建设工程安全责任制度，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字）联系电话： 日期： 年 月 日注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。附件7： 交通建设工程项目安全责任承诺书单位名称： 工作性质：监理工程项目名称岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目合同段龙坪大桥建设规模（承揽内容）本项目工程监理合同价（万元）单位责任人 项目责任人 单位责任人承诺本人郑重承诺：严格执行湖南省省交通建设工程安全责任制度，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字）联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺：严格执行湖南省省交通建设工程安全责任制度，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字）联系电话： 日期： 年 月 日注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。附件7： 交通建设工程项目安全责任承诺书单位名称： 平江县龙门镇人民政府 工作性质：建设工程项目名称岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目合同段龙坪大桥建设规模（承揽内容）本项目工程 合同价（万元）单位责任人 项目责任人 单位责任人承诺本人郑重承诺：严格执行湖南省省交通建设工程安全责任制度，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字）联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺：严格执行湖南省省交通建设工程安全责任制度，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字）联系电话： 日期： 年 月 日注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。附件7： 交通建设工程项目安全责任承诺书单位名称： 工作性质：试验检测工程项目名称岳阳市平江县龙门镇龙坪大桥改建工程项目合同段龙坪大桥建设规模（承揽内容）本项目试验检测合同价（万元）单位责任人项目责任人 单位责任人承诺本人郑重承诺：严格执行湖南省省交通建设工程安全责任制度，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字）联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺：严格执行湖南省省交通建设工程安全责任制度，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字）联系电话： 日期： 年 月 日 注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。