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社会其它相关论文-第三方支付：实现农村医疗保障普惠与效率的切入点摘要构建普惠与效率的农村医疗保障体系是农村医疗改革的目标。由于传统的政府财政支持与患者自付相结合的医疗费用支付模式无法达到普惠与效率双赢的结果，因此，要借鉴国外经验，探索以第三方支付为切入点的新的支付模式。关键词第三方支付；农村医疗保障；普惠；效率医疗保障是解除国民疾病后顾之忧并提高其身体素质的制度安排，在现代社会保障体系中具有特别重要的地位。我国医疗保障制度改革在2009年度迈出了重要一步：中共中央、国务院先后发布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和20092011年深化医药卫生体制改革实施方案，系统、认真、全面的设计了全民医疗保障体系蓝图，确保未来三年内，国民人人都能享有基本医疗服务。在此前后，各地医疗保障改革也开始了令人瞩目的尝试：3月1日，陕西省神木县开始实施神木县全民免费医疗实施办法(试行)，拥有神木户口的干部职工和城乡居民，只要参加了农村居民合作医疗和职工基本医疗保险，就可以享受近乎免费的住院起付线报销制度。而更多的基层医院，也开始实行农村人口计划生育免费政策。这些改革和尝试开辟了完善我国医疗保障体系的新途径，以相对公平和普惠的形式实现了“人人享有基本医疗服务”的目标。然而，以政府财政为支撑的“免费医疗”在其实施过程中也出现了不小的问题：参保人过度使用、挤占医疗资源导致医疗服务效率低下，政府财政负担严重。长此以往还可能因抢占医疗资源滋生新的医疗腐败问题。以改善民生为目的的免费医疗保障有其普惠的一面，但如何在实施过程中规避公共道德风险，保证医院、政府、参保人三方效率是值得研究的问题。笔者认为，以商业保险公司为主体的第三方支付模式是实现农村医疗保障普惠与效率的切入点。一、农村医疗改革进程与困境我国农村医疗保障制度发展先后经历了财政补贴性低价自费医疗阶段、合作医疗制度阶段以及新型农村合作医疗制度阶段。新中国成立初期由于农村地区没有建立与城镇职工相对应的公费医疗制度，农民属于自费医疗。其时的医疗卫生事业是在政府干预下的低价格水平上运行的，看病并没有成为大多数农民的负担。20世纪50年代中期，新中国土地改革完成后，农业互助合作逐渐成为当时农村经济组织的主要形式，一些农村地区出现了由群众自发集资创办具有公益性质的保健站和医疗站的现象。在资金筹集和待遇供给方面，一方面由农民自愿缴纳“保健费”；另一方面由农村集体经济给予补贴。这种传统农村合作医疗在计划经济时代有效保障了农民身体健康。改革开放后，随着农村土地承包责任制的推行和财政体制变迁，农村集体经济逐渐解体，大部分农民失去了低水平医疗保障，开始以自费形式承担市场化的医疗费用，疾病医疗成为农村居民日益沉重的负担。20世纪90年代后，中央政府开始高度重视农村医疗保障问题逐步探索新型农村合作医疗制度。2008年3月，卫生部、财政部联合发出关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知，提出了实现农村新型合作医疗全面覆盖的制度建设任务农村医疗改革进程迈向了新阶段。在基层医疗改革实践中，部分以普惠为宗旨的地区陷入了改革困境：神木县推行“免费医疗”制度一个月内该县定点七所医院人满为患。在“免费”的激励下，很多患者不论病情轻重，都希望医生为其使用最好的药物，并且享受长期住院治疗待遇。医疗资源相对不足和使用效率过低问题同时出现。对于医疗费用支付方的县域财政来说，仅“全民免费医疗”模式运行首月，就累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。加上转县外医院治疗的患者共有260人，3月份“全民免费医疗”报销总额约在960万元。据测算，“全民免费医疗制度”推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元资金，人均补贴400元左右。这对即使是经济实力相对雄厚的神木县地方财政也是个严峻的考验，而对于全局意义上的农村医疗改革来讲，尚不具备普遍推广的条件，主要原因在于普惠医疗很有可能使地方财政负担过大，带来财政方面无以为继的后果。二、第三方支付是实现农村医疗改革普惠与效率的切入点(一)第三方支付可保证医疗保障制度的普惠性。市场化的医疗卫生服务通常会出现失灵问题。这种失灵包括市场失灵和政府失灵。医疗卫生服务本身兼具私人物品和公共物品双重性质，但在市场化改革过程中，其私人物品性质被过分扩大：医疗机构为获取高额利润，会凭借其信息优势任意增加服务项目，抬高医疗服务价格。过高的价格往往会将低收入及更需要医疗保障的弱势群体排除在服务范围之外。政府失灵则表现在政府制定医保相关政策时，如果遵循“多数原则”，则有可能将少数最需要帮助的老弱病残或极端贫困人口排除在保障范围之外。失去了政策的保障意义；但如果政府遵循普惠原则，则可能出现对少数特权阶层和并不十分需要医保的富豪阶层的“逆向补贴”。市场失灵和政府失灵都无法保证医疗保障制度普惠性的真正实现。而第三方支付主体商业保险公司则可以针对不同人群进行相应的制度设计。针对市场失灵，商业保险公司出于自身盈利目地，会聘用专业医务人员对患者病情进行评估，监督医疗机构医疗行为，确保必要的医疗费用最小化。同时，患者会选择购买保险费和服务质量相比最优的保险公司。购买某公司医疗保险的患者越多，政府对该公司的补贴越多，由此引发商业医疗保险公司为得到更多政府补贴，以低价竞争吸引更多参保者，从而也扩大了医疗保险的覆盖面。针对政府失灵，商业医疗保险公司的存在保证了政府可以制定更向少数人倾斜的政策无力购买最低商业医疗保险的贫困线以下人口、老年人、伤残人士可通过商业保险公司申请政府特别医疗补贴，政府对这一部分人口补贴可明显高于普通人口医疗补贴。(二)第三方支付可有效解决因信息不对称引发的效率低下问题。相比城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，我国新型农村合作医疗保险主要以政府责任加农民个人责任为特征。也就是农民的医疗费用主要由农民个人和政府财政双方承担。在农村医疗保障普惠的原则下，农民自付的部分越少，则政府财政所支付的部分越多。由于医药行业具有高度专业化特征，普通患者和政府行政部门通常无力对医疗服务及其费用的合理性予以判断和监督，医疗服务市场信息不对称问题突出。很有可能出现医疗服务价格高昂导致政府财政负担过重或者患者和医疗机构合谋损害政府财政利益的情形。而商业保险公司通常会配备专业医疗人才对被保人健康状况、患病程度进行评估。如果将商业保险公司引人医疗费用支付体系，就可促使商业保险公司出于自身利益严格评估医疗服务质量和价格。一方面通过影响卫生服务的自费价格，进而影响医疗保健需求；另一方面，又以不同的付费补偿方式影响供方行为，进而对医疗服务市场资源配置产生影响。从而有效规避信息不对称风险，提高医疗服务效率。(三)第三方支付模式能够很好地推动、整合医疗卫生系统的相关改革。第三方支付模式的运行主体商业保险公司有两大基本功能：其一，筹集资金，通过社会互济的风险分摊机制来化解个人的疾病费用风险，向参保者提供医疗费用保障；第二，购买服务，由保险公司集中代表所有参保者的利益，以合理的价格购买高质量的医疗服务。因此第三方支付模式不仅可以影响医疗保障的程度及风险分摊的效率而且会约束、规范医生、医院的医疗服务和药品的提供行为，这进而涉及医疗卫生服务系统和医药生产与流通系统改革以及医疗卫生的行政管理和监督重点和监管方式的选择。所以，建立和完善第三方支付模式，能够有效地推动整个医疗卫生系统的改革。三、第三方支付模式国外经验及我国面临的实践困境(一)美国医疗保障第三方支付模式实践经验。第三方支付模式在国外已实践多年。美国早在上世纪80年代开始实施第三方支付模式，由政府机构和私人保险公司通过转移的医疗保险等福利税或受保人的保险金代患者支付医疗费用。这一支付模式在为美国民众提供医疗保障，提高全民健康素质上起到了重要的作用。美国的医疗保险组织资金首先来源于患者购买，除此之外，绝大部分来自政府补贴。政府财政根据保险公司的参保人数、参