正常分娩(8年制)

正常分娩 normal labor,湘雅医院妇产科 曹兰琴,概述,分娩 （ delivery ）： 妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。早产 (premature delivery): 孕28周366周足月产 (term delivery): 孕37周416周过期产 (postterm delivery): 42周,第一节 分娩动因,机械性理论内分泌控制理论 孕妇方面： 前列腺素（prostaglandin, PG） 缩宫素（oxytocin）与缩宫素受体（oxytocin receptor） 雌激素（E）与孕激素（P） 内皮素（ET） 胎儿方面: 胎儿下丘脑垂体肾上腺轴 胎盘、羊膜、蜕膜神经介质理论 交感神经 乙酰胆碱,一、子宫的功能性改变,（一）妊娠子宫功能变化1.妊娠期阶段：子宫平滑肌呈静息状态，对催产素无反 应，子宫肌肉不收缩，宫颈结构稳定；2.临产前阶段：子宫肌与宫颈的结构、功能发生变化， 子宫肌对催产素有反应，宫颈软化，子宫下段形成；3.分娩阶段：子宫肌肉规律性收缩，宫颈管消失，宫颈口扩张，胎儿娩出；4.分娩后阶段：产褥期子宫的变化。,（二）子宫功能性改变的生理变化,1.子宫肌细胞间隙连接增多： 间隙连接蛋白的增多是子宫肌发生协调收缩的必要条件。2.子宫肌细胞内钙离子增加： 钙离子为肌细胞收缩提供能量。3.母体的内分泌调节： 前列腺素、雌激素、孕激素、缩宫素、内皮素等。4.子宫下段形成及宫颈软化：,二、胎儿成熟后的内分泌调节,可能机制：下丘脑-垂体-肾上腺轴建立；ACTH刺激肾上腺合成雄激素，经胎盘芳香化酶作用转化为雌激素，大部分进入母血循环：（1）增加催产素受体和间隙连接蛋白合成（2）刺激合成与释放前列腺素，促进宫缩及宫颈软化（3）使钙离子内流，促进宫缩分娩前，母血孕酮水平下降，孕酮维持子宫稳定状态失衡。,第二节 决定分娩的四因素,产力、产道及胎儿正常分娩 上述各因素均正常并能相互适应，胎儿才能顺利经阴道自然娩出,一、产力,将胎儿及其附属物从子宫腔内逼出的力量子宫收缩力 宫缩腹壁肌及膈肌收缩力 腹压肛提肌收缩力,是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程作用： 宫颈管缩短消失 宫口扩张 胎先露部下降 胎儿胎盘娩出特点： 节律性 对称性和极性 缩复作用,（一）子宫收缩力,1、节律性：,是临产的重要标志，有阵痛之称每次阵缩由弱渐强（进行期）极期由强渐弱（退行期） 间歇期临产开始时，宫缩持续时间短（30秒），间歇时间长（5-6分钟）；宫口开全时，持续时间达60秒，间歇1-2分钟随产程进展，宫缩强度也增加，宫腔压力升高宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压，子宫血流量，胎盘绒毛间隙血流量；间歇期子宫血流及绒毛间隙血流恢复对胎儿有利。,节 律 性,2、对称性：如图正常宫缩起自两侧宫角，向宫底中线集中，左右对称，再向子宫下段扩散,3、极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力 的强度几乎是子宫下段的2倍。4、缩复作用：每当子宫收缩时，肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。它能使宫腔容积缩小、宫颈管消失、宫口扩张、先露下降。,是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。宫口开全后，前羊水囊或胎先露部压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作。产妇主动屏气，腹壁肌及膈肌收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。在第三产程可使胎盘娩出。,（二）腹壁肌和膈肌收缩力,协助胎先露在盆腔内进行内旋转协助胎头仰伸及娩出协助胎盘娩出,（三）肛提肌收缩力,产道是胎儿娩出的通道，分骨产道与软产道。,二、产道,（一）骨产道：即真骨盆，在分娩过程中无变化，可分为三个平面。,前后径 11.5cm横径 10cm,中骨盆平面 mid plane of pelvis,是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。,（二）软产道,1、子宫下段的形成,由非孕时长约1cm的子宫峡部形成临产后规律宫缩使其拉长达7-10cm生理性缩复环（physiologic retraction ring）：由于肌纤维的缩复作用，上段肌壁越来越厚，下段越来越薄，在子宫内面形成一环状隆起正常情况下，此环在腹部见不到,2、宫颈管的变化（1）宫颈管消失（effacement of cervix）：临产前宫颈管长23cm，初产妇较经产妇长临产后，规律宫缩及胎先露部支撑，致使宫颈内口水平的肌纤维向上牵拉，宫颈管形如漏斗形，逐渐缩短直至消失初产妇：颈管先消失，宫口再扩张 经产妇：两者同时进行,（2）宫口扩张（dilatation of cervix）:临产前，初产妇宫颈外口容一指尖，经产妇容一指临产后，子宫收缩及缩复作用宫口扩张；前羊水囊及羊水滞留宫颈管中协助扩张宫口胎膜在宫口近开全时破裂宫口开全（10cm），足月胎儿才能娩出,3、骨盆底、阴道及会阴的变化 阴道皱襞展平腔道加宽 肛提肌纤维拉长会阴体变薄 5cm4mm 分娩时，会阴体虽能承受一定压力，但如果保护不当，易造成会阴裂伤,胎儿能否顺利通过产道，取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。 1、胎头颅骨、胎头径线 2、胎位 纵产式、横产式 3、胎儿畸形,三、胎儿,第三节 先兆临产及临产的诊断,（一）先兆临产 （threatened labor）：出现预示不久即将临产的症状 1、假临产（false labor）：特点：宫缩持续时间短，间歇时间长；宫颈管不缩短，宫口不扩张；常在夜间出现，清晨消失；镇静药能抑制。 2、胎儿下降感 （lightening）：又称轻松感，由于胎先露进入骨盆入口，宫底下降。 3、见红（show）：临产前2448小时内出现，分娩即将开始较可靠的征象，阴道流血不多，应与前置胎盘，胎盘早剥鉴别。,（二）临产的诊断：1、规则且逐渐增强的宫缩2、进行性宫颈管消失3、宫口扩张4、胎先露部下降 5、镇静药不能抑制为了确定是否临产，除需观察宫缩情况，必要时行阴道检查了解宫颈成熟度。,（三）总产程及产程分期 总产程（total stage of labor）：即分娩全过程，是从开始出现规律宫缩胎儿胎盘娩出。 第一产程（first stage of labor）:又称宫颈扩张期 临产宫口开全（10cm），初产妇：1112小时，经产妇：6-8小时； 第二产程（second stage of labor ）:又称胎儿娩出期 宫口开全胎儿娩出，初产妇12小时，经产妇：数分钟，应1小时； 第三产程（third stage of labor ）:又称胎盘娩出期 胎儿娩出胎盘娩出，约5-15分钟，应30分钟。,第四节 第一产程的临床经过及处理,（一）临床表现 1、规律宫缩 2、宫口扩张：是临产后规律宫缩的结果通过肛诊或阴道检查确定扩张规律：潜伏期慢，活跃期加快如扩张缓慢：宫缩乏力，胎位异常，头盆不称等,3、胎头下降：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目4、胎膜破裂（rupture of membrances）:简称破膜，正常破膜发生在宫口近开全时,（二）产程观察及处理 1、子宫收缩 手摸 胎儿监护仪,2、胎心：胎心监测是产程中极重要的观察指标 （1）听诊器听取：在宫缩间歇时听，潜伏期1-2小时一次，活跃期15-30分钟一次，每次听一分钟； （2）胎儿监护仪：能观察胎心的变化及与宫缩，胎动之间的关系，此法能客观地判断胎儿宫内状况。,3、宫口扩张及胎头下降 为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前临床多采用产程图。,（1）宫口扩张曲线： 将第一产程分为潜伏期和活跃期 潜伏期：临产宫口扩张3cm 平均8小时，16小时 活跃期：宫口扩张3cm宫口开全 平均4小时，8小时 加速期：3-4cm 最大加速期：4-9cm 减速期：9-10cm,（2）胎头下降曲线： 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系表明 平坐骨棘：以“O”表示 在坐骨棘上：以负数表示（如：-1） 在坐骨棘下：以正数表示（如：+1）,4、肛门检查和阴道检查 在宫缩时进行 检查内容：宫颈：软硬度、厚薄、扩张 胎先露：高低 胎方位 胎膜破裂 骨盆腔大小 阴道检查尽量少做，应在严密消毒后进行,5、胎膜破裂：胎膜破裂时应即听胎心，观察 羊水性状、量、记录破膜时间 6、生命体征 7、饮食 8、活动与休息 9、排尿与排便 鼓励产妇2-4小时排尿一次，以免影响宫缩及胎头下降灌肠：作用清除粪便避免分娩时污染；刺激宫缩加速产程进展,第五节 第二产程的临床经过及处理,（一）临床表现产妇向下屏气肛门松驰会阴膨隆胎头拨露（ head visible on vulval gapping）胎头着冠 （crowning of head）,（二）观察产程及处理 1、密切监测胎心：每5-10分钟一次，发现异常，尽早结束分娩 2、指导产妇屏气：正确运用腹压是第 二产程的关键 3、接产准备： （1）进产房时间：初产妇宫口开 全，经产妇宫口扩张4cm （2）消毒顺序：（见图）,4、接产（1）会阴裂伤诱因：会阴水肿、会阴过紧、耻骨弓低、胎儿过大、胎儿娩出过快。（2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口（3）接产步骤：见图,第五节 第一产程的临床经过及处理,脐带绕颈的处理,（4）会阴切开 指征：会阴体过紧、过高 胎儿过大 急需结束分娩者 时间：胎头露出外阴口3-4cm时 胎头着冠 决定手术助产时,第六节 第三产程的临床经过及处理,（一）临床表现 胎盘剥离征象 1、宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 2、阴道口外露的脐带自行延长 3、阴道少量流血 4、按压子宫下段时，外露的脐带不再回缩 胎盘排出及剥离方式：胎儿面娩出式 母体面娩出式,（二）第三产程的处理 1、新生儿处理：清理呼吸道处理脐带 阿普加评分 正常新生儿：8-10分轻度窒息（青紫窒息）：4-7分重度窒息（苍白窒息）：0-3分其它处理：保温、体格检查、身份性别确定、早吸吮,新生儿Apgar评分,体征 应得分数 0分 1分 2分心率 0 100次呼吸 0 浅、慢、不规则 佳肌张力 松弛 四肢稍屈 四肢活动喉反射 无反射 有些动作 咳嗽、恶心皮肤颜色 口唇青紫 躯干红 全身红润 全身苍白 四肢紫,临床恶化顺序：皮肤颜色呼吸肌张力反射心率复苏有效顺序：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力,2、协助胎盘娩出正确处理胎盘是防止产后出血的关键应在胎盘完全脱离时牵拉脐带，否则易致子宫内翻（inversion of uterus）胎盘胎膜排出后按摩子宫减少出血，同时注意测量出血量,3、检查胎盘胎膜：4、检查软产道：有裂伤及时缝合5、预防产后出血：遇有产后出血高危因素的产妇及时使用缩宫素胎盘未全剥离但出血多时应即人工剥离超过30分钟，胎盘仍未排出，积极正确处理6、观察产后一般情况：