嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读2017

嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读(2017),1,1,概述,4,术后管理,2,术前准备与管理,3,术中麻醉管理,2,一、概述,性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿瘤发生率：高血压患者中的发生率为0.2%0.6%分布：单发约90% 多发10%单侧约90% 双侧10%良性约90% 恶性10%家族性约10%20%儿童约10%,3,一、概述,临床表现：持续性或阵发性高血压、85%以上代谢紊乱三联征头痛（70%90%）大汗（55%75%）心悸（50%70%）治疗：手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案,4,一、概述,风险：围术期血流动力学不稳定高血压危象恶性心律失常多器官功能衰竭提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理、降低死亡率,5,二、术前准备与管理,（一）术前检查常规检查：血细胞比容（Hct）、血糖儿茶酚胺相关检查（定性）首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质 其次：血或尿儿茶酚胺测定（判断类型）,6,二、术前准备与管理,（一）术前检查影像学检查 （1）胸腹腔和盆腔CT （2）123碘-间碘苄胍 （123I-MIBG） 显像，帮助发现肾上腺外、多发或复发肿瘤 （3）特殊检查超声心动图血浆脑钠尿肽（BNP）肌钙蛋白疑多发内分泌腺肿瘤，查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查,7,二、术前准备与管理,（二）药物及饮食准备 术前每日行2次卧立位血压和心率监测 目标： 血压：坐位应低于120/80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 心率：坐位为6070次/min 立位为7080次/min,8,二、术前准备与管理,术前药物准备 联合应用及肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。 （1） -肾上腺素能受体阻滞剂： 术前14日开始 首选酚苄明，长效、非特异性初始剂量为10 mg/次， 12次/d后每23日增加1020 mg/d终剂量20 100 mg/d 其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。 副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等,9,二、术前准备与管理,（2） -肾上腺素能受体阻滞剂在-肾上腺素能受体阻滞剂至少3d4d后用，避免诱发心衰、肺水肿。 （3）钙离子通道阻滞剂（补充方案）（4）甲基酪氨酸机制：竞争酪氨酸羟化酶，其抑制儿茶酚胺合成术前23日开始使用起始量为250 mg，每日4次，后逐渐加量，最大剂量4 g/d。,10,二、术前准备与管理,2. 高钠饮食 推荐在使用-肾上腺素能受体阻滞剂的第23日后开始高钠饮食（5000 mg/d）减轻体位低血压恢复血管内容量充血性心衰或肾功能不全者慎用,11,二、术前准备与管理,3. 肿瘤切除前避免使用的药物和食物 （1）引起儿茶酚胺释放的药物激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、肌松药（琥珀酰胆碱等） （2） 消化过程中产生大量酪胺的食物：巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类、李子、菠萝、香蕉、茄子等,12,二、术前准备与管理,（三）预康复策略 基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三联预康复方案。运动疗法为基础、营养支持、心理干预。1. 运动疗法：核心是有效、安全和个体化术前48周开始，每周至少运动3次，每次运动总时间大于50min内容：有氧运动和抗阻训练嗜铬细胞瘤患者忌剧烈运动,13,二、术前准备与管理,2. 营养干预 术前口服营养补充欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2 g/kg蛋白有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量3. 心理干预 心减轻术前焦虑和抑郁水平心理医师提供,14,二、术前准备与管理,（四）术前访视 1. 肿瘤相关评估 关注肿瘤分泌的激素类型临床表现影像学检查 2. 靶器官受累情况的评估 心血管系统 肾脏 脑,15,二、术前准备与管理,3.术前准备评估 准备充分的标准： （1）血压和心率达标，有体位性低血压者 坐位应低于120/80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 坐位6070次/min 立位7080次/min （2）心电图无ST-T段改变，室性期前收缩1次/5min； （3）血管扩张，血容量恢复，Hct降低，体重增加等 （4）高代谢、糖代谢异常改善,16,血压,心率,三、术中麻醉管理,（一）麻醉方法的选择 1. 椎管内麻醉或全麻、或联合 2. 全麻药物的选择 优先考虑七氟烷地氟烷可能导致高血压、心动过速，建议避免应用。静脉镇静药物推荐丙泊酚对低血容量或心功能不全，应用依托咪酯 阿片类药物肌肉松弛剂,17,三、术中麻醉管理,（二）术中监测ASA标准监测：血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳以及体温有创动脉血压监测CVP监测经食管超声心动图（TEE）监测置入肺动脉导管，监测肺动脉压及PAWP，评估容量及心室收缩功能，有助于早期诊断心肌缺血，即时监测CO血糖测定尿量监测,18,三、术中麻醉管理,（三）术中血流动力学的调控 1. 麻醉诱导麻醉深度足够肌松药充分起效用阿片类药物抑制插管反射血流动力学波动，选短效血管活性药控制血压和心率 2. 手术相关因素体位切皮：麻醉足够深气腹：腹压增高可压迫肿瘤探查：使用血管活性药物肿瘤切除后：密切低血压及容量,19,三、术中麻醉管理,（四）术中液体治疗目标导向液体治疗监测血流动力学的同时对补液进行指导（五）特殊类型肿瘤的术中管理 1. 合并儿茶酚胺性心肌病 诊断标准：存在嗜铬细胞瘤急性胸痛或需住院的心力衰竭心肌酶检查、ECG、超声心动图显示存在心肌缺血、左室收缩功能异常不存在冠状动脉阻塞性疾病,20,三、术中麻醉管理,类型：扩张性心肌病 心肌炎患者可有冠心病、心律失常、心动过速或过缓、左心功能不全心电图示ST段压低、T波异常大多数患者术前针对性药物治疗6周16月可完全或部分逆转，因此术前充分药物治疗至关重要避免过高后负荷 收缩压维持在8090mmHg 心室率7090次/min避免用抑制心肌收缩力药物，若需要，可泵注米力农,21,三、术中麻醉管理,2.合并多发性神经内分泌肿瘤甲状腺髓样癌、原发性甲旁亢先天性巨结肠马方综合征样改变 特点：双侧或多发的比例高3. 合并妊娠 手术时机尚无定论多数认为：孕24周前发现，充分准备后择期切除孕24周后发现，用药物控制，待足月后同时行剖宫产及肿瘤切除术,22,三、术中麻醉管理,4. 术前未诊断的嗜铬细胞瘤 有可疑的患者，术前充分评估麻醉期间出现高血压危象 （1）加深麻醉 （2）应用降压药物 （3）停止手术,23,四、术后管理,（一）监测 严密监护： 1. 实时监测动脉血压及血糖 2. 对术后苏醒差，监测电解质及相关激素水平 3. 高龄、术前准备不充分、术中循环波动大，特别是术前未发 现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外（二）并发症防治 1. 血流动力学不稳定 2. 反射性低血