ICU镇静镇痛与谵妄评估

,ICU镇静镇痛与谵妄评估,神经外科ICU 付梦园,病例二：监护室2床，朱占玉，女，61岁，诊断：左侧颈内动脉后交通动脉瘤，脑室出血双侧脑室外引流术后8天，左侧颈内动脉后交通动脉瘤介入栓塞术后7天，意识4-5级，四肢轻微活动，切管切开状态，持续高热，T波动38-38.8之间，P波动140-160次/分之间，R波动35-45次/分之间，踹累明显，ICP13-15mmhg之间，考虑患者颅内出血量大，为中枢性高热，心率呼吸快，遵医嘱予以力月西4mg/h，舒芬太尼3ug/h泵入一天后患者T38，P110次/分，R20-24次/分，未见踹累症状，ICP3-6mmhg之间，镇静有效。,病例一：监护室6床，任从润，男，64岁，诊断：前交通动脉瘤动脉瘤辅助介入栓塞术后3h，因意识恢复欠佳，暂携进口气管插管观察，患者烦躁不安，四肢乱动，撕扯衣物，企图拔出气管插管，不配合治疗，右下肢无法保证伸直制动，右股动脉穿刺处暂未渗血，BP150/94mmhg，约束无效，遵医嘱予以力月西小剂量1-3mg/h泵入后半小时患者安静休息，BP122/76mmhg，镇静有效。,01ICU患者的高度应激 .,02ICU镇静严峻现状,03应对措施：程序化镇静（药物选择，监测与评估，每日唤醒，撤离）,04镇静安全风险规避,05谵妄的概述（定义，分型，危险因素，临床表现）,06谵妄评估方法,07 谵妄的预防,08谵妄的治疗（了解）,ICU患者的高度应激,01,ICU病人的高度应激：焦虑躁动意外拔管伤口裂开和疼痛血压升高心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗增加，心律失常,NO place is more phobic than ICU,烦躁焦虑的后果：1.应激反应增强，高血糖，心动 过速和代谢增加，耗氧量增加2.干扰疾病诊断和治疗，加重病 情3.增加患者自残率和意外拔管,重症监护病房病人镇静的护理进展J;护理研究;2013年14期,感染发生率,医疗意外发生率,死亡率,NO place is more phobic than ICU,ICU镇静的严峻现状,02,ICU镇静的严峻现状,ICU需要镇静吗？,关于镇静研究的报道日益增多,镇静=SedationSedation comes from the Latin word SedareSedare means calm or allay fear,1.神经外科支持：控制躁动谵妄，避免意外拔管；降低脑代谢率，降低ICP，降低颅脑意外；降低儿茶酚胺风暴（24h内 室性心动过速或心室颤动反复发作2次以上）2.中华外科杂志指南支持：镇静是ICU治疗最基本的环节，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 病房患者镇痛和镇静治疗指导意见中华外科杂志 2006,1158-1166,证据支持,+,1.35%-55%的ICU护士不能准确评 估患者的疼痛2.60%的患者在出现疼痛之前和过 程中没有接受任何的药物干预3.有近50%的病人主诉过疼痛4.15%的患者称一半的时间感受过中度或 重度的疼痛5.近15%的患者不满意对疼痛的处理,过度镇静：呼吸抑制，撤机困难，低血压，心动过缓，免疫抑制，肾功能不全，深静脉血栓 医生的顾虑,ICU镇静的严峻现状,护士因素,医生因素,镇静不当国内国外对比图,杰克逊死于丙泊酚滥用,文献来源,1,Hamill-Ruth RJ,Marohn ML.Evaluation of pain in the critically ill patients Care Clin.1999;15:35-542,Puntillo KA.Pain experiences of intensive care unit patients.Heart Lung 1990;19:526-533.3.胥利，赵庆华，刘丽萍等 ICU 护士对 ICU 谵妄认知 的调查分析。中华护理杂志，2012，47（7）,应对措施：程序化镇静（药物选择，监测与评估，每日唤醒，撤离）,03,程序化镇静：掌握镇静不足及镇静过度间平衡的理想策略,镇静用药的选择,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,01,02,03,04,程序化镇静,程序化镇静的意义,护士在镇静管理中的重要作用,文献来源,1.Hamill-Ruth RJ,Marohn ML.Evaluation of pain in the critically ill patients Care Clin.1999;15:35-542,Puntillo KA.Pain experiences of intensive care unit patients.Heart Lung 1990;19:526-533.,咪达唑仑（力月西）2ml/10mg,右美托咪定2ml/200ug,丙泊酚50ml/500mg,舒芬太尼50ug/瑞芬太尼2mg,镇静镇痛的药物选择,镇静,镇痛,镇静镇痛的药物选择,注意：1.力月西首剂：每2-5min缓慢推注，观察患者反映， 呼吸情况，直至达到目标镇静水平2.右美托咪定：不推荐首剂静脉推注3.舒芬太尼，瑞芬太尼（一般没有静脉推注）,右美托咪定计算方法 （维持量为0.2-0.7ug/kg/h）举例：如50kg患者 配置方法：200ug+48ml=50ml 药物浓度:4ug/ml假设该患者使用0.2ug/kg/h50kg*0.2ug/kg/h=10ug/h10ug/h/4ug/h=2.5ml/h该患者维持量为2.5ml/h-8.75ml/h,假设该患者使用0.7ug/kg/h50kg*0.7ug/kg/h=35ug/h35ug/h/4ug/h=8.75ml/h,疼痛评估：Subjective 面部表情疼痛评分法 数字评分法,01,DEC,镇静评估：Subjective and objectiveRASS评分：主观评分系统脑电双频指数BIS：客观评分系统,02,NOV,镇静镇痛监测与评估,面部表情疼痛评分法,疼痛评估,VS,镇静镇痛监测与评估,不痛 疼痛难忍,数字评分法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 疼痛难忍,镇静评估,RASS评分,-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4,无反应 清醒 暴力行为,注意：1.对于一般的ICU病人评分宜在0 2.对于手术后较大创伤后患者尤其使用呼吸机的患者-3-4分 3.对于病情平稳可达0-1分 4.需要注意的是如果RASS评分大于-5分超过6h需要停药或者减量， 停药是需药量逐步减量至0分水平再停药,脑电双频指数BIS,一种脑电信号分析方法，能够把大脑内代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化成一种简单的量化指标0-100。,脑电双频指数BIS（客观评分系统objective）,镇静镇痛监测与评估,中度催眠 深度催眠 常规麻醉 深度镇静 轻 中 度 镇 静 清醒,0 40 60 70 90 100完全无脑电活动,0：完全无脑电活动；0-40分：大脑皮层处于深度的抑制状态；40-65：大脑皮层处于浅度抑制状态；60-85：睡眠状态；100：清醒状态,每日唤醒和撤离,01.镇静评估与镇静剂量调整,02.每日唤醒方法和撤离,每日定时暂停所有镇静药物,依旧烦躁躁动不能配合呼吸机,重新镇静至目标镇静水平（RASS：0-2分）,待脱机条件成熟或患者能配合治疗后停止镇静,镇静镇痛的安全风险规避,04,了解并发症,重点病情观察.,解除烦躁诱因,镇静镇痛的安全风险规避,规避风险,颅内压升高中枢神经系统所致精神异常缺血缺氧疼痛刺激，管道刺激其他:尿管堵塞，便秘，腹胀焦虑,01.力月西，丙泊酚，舒芬/瑞芬太尼：呼吸抑制，过度镇静，血压下降，谵妄，肝肾功能损害，肌肉僵直，下肢 深静脉血栓，胃肠功能障碍，心动过缓等。,02.右美托咪定：低血压，心动过缓，口干等症状,谵妄的概述（定义，分型，危险因素，临床表现）,05,谵妄来之前我们该怎么办？,ICU谵妄的定义：也称ICU精神病，指患者入住 ICU 所经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍，老年人为易发人群。,谵妄的概述,谵妄的定义,ICU谵妄的现状严峻,ICU谵妄的危害严重,2013年美国ICU成年患者疼痛，躁动和谵妄处理指南就指出谵妄会增加ICU成年患者的病死率，ICU住院时间和总住院时间，并且还与转出ICU后认知障碍发生关系,30%,24%,46%,活动过多型( hyperactive),活动过少型( hypoactive),混合型( mixed subtype),谵妄的危险因素,谵妄的概述,谵妄分型和危险因素,谵妄分型,个体,环境,手术,药物,性别，年龄，性格，既往史，病情重，昏迷,大手术，大创伤，疼痛,苯二氮卓类,环境封闭，各种刺激，孤独,认知障碍,感知障碍,情感障碍,行为障碍,谵妄的概述,谵妄的临床表现昼轻夜重前驱症状：倦怠，焦虑，恐惧，失眠，噩梦，常在晚上发生,注意力不集中，思维混乱，记忆力减退，定向障碍，语无伦次,情感抑郁，自杀念头；情感高涨,错觉，幻觉，恐怖性,攻击行为，或行动呆滞，迟钝,谵妄评估方法,06,意识状态评估法CAM-ICU,谵妄筛查表,诊断与统计手册：精神障碍,意识模糊量表,谵妄的评估方法,评估方法的历史进程,1952,1999,2001,2005,CAM-ICU（评估前停用镇静药物）：尤其适用于气管插管，机械通气和有语言障碍的清醒患者2-5min内完成，特异性，依从性好,第一步：评估意识水平RASS评分 当RASS评分大于-3分时 CAM-ICU的评估,第二步：评估意识内容,谵妄的评估方法,CAM-ICU的评估方法,特征一：意识状态急性改变或波动,无谵妄,有,特征二：注意力障碍,0-2个错误,无谵妄,RASS不为分即为阳性,谵妄存在,特征三：意识水平改变,2个错误,0-1个错误,无谵妄,总结：特征1+特征2+特征3/特征4=谵妄,谵