髌股关节紊乱的诊断和治疗

髌股关节紊乱的诊断和治疗,提纲,第一部分 髌股关节的解剖及生物力学第二部分 髌股关节紊乱病因临床表现及体检影像评估治疗,髌股关节解剖及生物力学,第一部分,髌骨,包裹于股四头肌腱内人体最大的籽骨为长轴向下的倒三角形,髌骨,保证有效的负荷传导为其深面软组织提供骨性保护,髌骨,前面每个方向都为凸面粗糙的上部1/3股四头肌腱止点下极“V”形髌腱起点,髌骨,后面中央部软骨最厚约7mm人体最厚的软骨边缘区软骨厚度1mm,髌骨,后面外侧较内侧骨质更致密与其承受负荷增加有关髌骨下极无软骨有一垂直的脊将软骨面平分,股骨远端,股骨远端股骨髁髌骨沟股骨滑车与髌骨后面相适应外侧高于内侧,髌股关节,股骨面远大于髌骨面 人体最不协调的关节之一,股四头肌力的平衡,股内侧肌,股四头肌肌腱,股外侧肌,髌腱,股四头肌力的平衡,水平方向上，内侧作用力大于外侧内侧作用力主要由股内侧肌斜头提供,髌股关节内侧稳定结构,动力稳定结构股内侧肌斜部,静力稳定结构内侧支持带内侧关节囊内侧髌股韧带股骨外髁,内侧髌股韧带,屈膝20时是防止髌骨外脱位的主要内侧静力稳定结构与股骨外髁共同提供60%稳定作用力内侧支持带至少提供11%作用力髌胫韧带至少提供5%作用力,内侧髌股韧带,外侧稳定结构,动力稳定结构股外侧肌静力结构外侧支持带髂胫束髌胫韧带,髌骨的生物力学,髌骨功能,增加屈膝装置与股骨距离，促进屈膝引导股四头肌肌腱自然位置为0,髌股关节作用力,髌骨作用于股骨的压力屈膝30-60时最大-接近3000N与髌腱与股四头肌腱的合力大小相等、方向相反,髌股关节作用力,随屈膝角度增大而增大屈曲角度增加则胫骨和股骨的水平力方向臂增加,髌股关节运动,髌股关节运动,髌股关节紊乱,第二部分,概述,髌股关节不稳可分为I 单纯髌骨半脱位II 单纯髌骨倾斜III 髌骨半脱位合并髌骨倾斜,导致髌骨不稳的因素,髌骨发育不良，高位髌骨股骨髁发育不良Q角过大髌韧带止点偏外软组织平衡破坏 股内侧肌止点偏上或无力 内侧髌股韧带松弛 股骨外侧肌止于髌骨外侧,髌骨发育不良,髌骨Wiberg 分型型属于不稳定型，更易发生向外侧脱位型为Baumgard描述,57%,24%,19%,股骨远端发育不良,软组织平衡破坏,股内侧肌止点上移，股内侧肌无力,外侧支持带紧张,内侧支持带松弛，内侧髌股韧带松弛或断裂,Q角过大,Q角（Quadriceps angle）髂前上棘到髌骨中点连线与髌骨中点到胫骨结节连线的夹角Q角越大越约易发生外脱位20为病理性,Q角过大,Q角（Quadriceps angle）髂前上棘到髌骨中点连线与髌骨中点到胫骨结节连线的夹角Q角越大越约易发生外脱位20为病理性,病史及临床表现,有无明确外伤史脱位时的状况每次屈伸均可诱发脱位或仅仅扭转运动时诱发有无特定动作可诱发脱位对日常生活的影响程度膝前肿胀、疼痛，有髌骨弹动感久坐疼痛,体格检查,股四头肌萎缩髌骨活动度髌研磨试验髌骨被动倾斜试验轨道征恐惧试验Q角测量,体格检查,“蝗虫眼”征,髌骨移动度,将髌骨平分为四等份，外移1/4为I度，2/4为II度，3/4为III度髌骨运动轨迹按Casscell方法分级：I级:膝屈曲90时髌骨位于滑车中心,被动髌骨倾斜试验,髌股外侧可以翻起约15小于0为阳性，表示髌股外侧支持带紧张,恐惧试验,Q角,Q角（Quadriceps angle，Q angle）伸膝内旋位时股四头肌合力的方向与髌腱的夹角Brattstrom，1964,影响Q角的因素,性别（骨盆宽度 ）男性平均8，女性平均15 下肢力线Q角的极大值常见于膝外翻畸形者股四头肌是否收缩胫骨内、外旋髌骨是否脱位站立位和仰卧位没有显著差异,Q角测量（仰卧位）,Q角测量（站位）,影像学评估,正常股骨髁,影像学评估,股骨外侧髁发育不良（Crossing Sign）,影像学评估,滑车过浅,影像学评估,X线（屈膝30站立位，侧位片） Blumensaat法:屈膝30,髁间窝顶部Ludloff三角底边向前作延长线,正常髌骨下极与其相交,若高于5 mm为高位髌骨。,影像学评估,X线（屈膝30站立位，侧位片） Blumensaat法:屈膝30,髁间窝顶部Ludloff三角底边向前作延长线,正常髌骨下极与其相交,若高于5 mm为高位髌骨。,影像学评估,X线（屈膝30站立位，侧位片） Insall和Salvati法:屈膝30,测量髌腱长度/髌骨最长对角线的长度(正常值0812)。b/a=1.07,影像学评估（病例，高位髌骨）,X线（屈膝30站立位，侧位片） Insall和Salvati法:屈膝30,测量髌腱长度/髌骨最长对角线的长度(正常值0812)。b/a=2.6,影像学评估,X线（屈膝30站立位，侧位片）Backbone-Peel法:屈膝30,测量髌骨关节面下胫骨平台的垂直距离/髌骨关节面长度比(正常值0810)b /a=1,影像学评估（病例）,X线（屈膝30站立位，侧位片）Backbone-Peel法:屈膝30,测量髌骨关节面下胫骨平台的垂直距离/髌骨关节面长度比(正常值0810)b/a=1.37,影像学评估,X线（轴位片）适合角外侧为正值，内侧为负值滑车沟角正常为1.6表示髌骨倾斜或半脱位本病例a/b=2.8,影像学评估,CT（轴位片屈膝2030）股骨滑车中心与胫骨结节的距离正常值10-15mm20mm为病理状态反应髌腱外翻程度,影像学评估,MRI（轴位片屈膝2030）更好的观察关节腔积液，以及内侧支持带撕裂情况,治疗（非手术）,减小膝关节活动范围（石膏，绷带，支具）20-30股四头肌功能锻炼文献报道首次脱位后保守治疗再发髌骨脱位的几率为50%左右,治疗（手术）,治疗（适应症）,关节镜下外侧支持带松解内侧支持带紧缩术,内侧支持带紧缩,外侧支持带松解,外侧支持带松解,内侧髌股韧带重建,内侧髌股韧带重建,关节镜下修