透析中心如何实现优质的个体化透析讲课版

透析中心如何实现优质的个体化透析吉林大学第四医院肾内科吉林大学第四医院肾内科VISION个体化透析方案的制定血管通路血管通路抗凝方案抗凝方案脱水量设定脱水量设定透析器透析器透析液方案透析液方案血流量血流量透析时间透析时间血血管管通通路路自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘动静脉移植物动静脉移植物中心静脉置管中心静脉置管带袖套的中心静脉导管带袖套的中心静脉导管DOPPS42010VASCULARACCESSINUSEATSTUDYENTRY个体化透析方案的制定血管通路血管通路抗凝方案抗凝方案脱水量设定脱水量设定透析器透析器透析液方案透析液方案血流量血流量透析时间透析时间体外循环中产生凝血的原因低血流量低血流量高血细胞容积高血细胞容积高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析过程中输入血制品透析过程中输入血制品透析过程中的输注脂肪乳透析过程中的输注脂肪乳抗凝方案常规肝素化法常规肝素化法小剂量（边缘）肝素化法小剂量（边缘）肝素化法低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法无肝素透析无肝素透析局部枸橼酸抗凝法局部枸橼酸抗凝法常规肝素化法适用于无明显出血倾向者适用于无明显出血倾向者持续给药法持续给药法体内首剂肝素透析前体内首剂肝素透析前515分钟，肝素按分钟，肝素按50U（04MG）/KG（20003000U），由内），由内瘘静脉端一次性注入。瘘静脉端一次性注入。维持用药肝素量维持用药肝素量1030U/KG/H（500U2000U/H），由静脉端持续滴注。），由静脉端持续滴注。必要时应随时监测凝血指标必要时应随时监测凝血指标透析结束前透析结束前3060分钟停止给药分钟停止给药。小剂量（边缘）肝素化法适用于中、低危出血倾向适用于中、低危出血倾向首剂可给予首剂可给予750U，3分钟后复查分钟后复查ACT或或APTT，调整剂量使结果延长至基础值的，调整剂量使结果延长至基础值的140。根据肝素剂量与。根据肝素剂量与APTT或或ACT延长的时间成延长的时间成正比的规律来调整剂量。正比的规律来调整剂量。维持剂量可予维持剂量可予600U/H追加，根据复查凝血追加，根据复查凝血指标调整。指标调整。低分子量肝素抗凝法常规常规4小时透析时，可透前一次性注入。用量小时透析时，可透前一次性注入。用量60（HCT30）/KG（总量约为总量约为30005000U）。）。透析透析5小时以上时，小时以上时，2/3量可透前给入，量可透前给入，1/3量在量在25小时给入。小时给入。为避免一次性给药过大造成出血倾向，在某些为避免一次性给药过大造成出血倾向，在某些情况下，可以使用追加的方式首剂情况下，可以使用追加的方式首剂50U/KG，每小时追加，每小时追加1030U/KG。追加剂量可以根。追加剂量可以根据病情变化和监测情况进行调整。据病情变化和监测情况进行调整。无肝素透析适用于活动性出血、高危出血倾向和不宜使用适用于活动性出血、高危出血倾向和不宜使用肝素者肝素者合并有凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰合并有凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等情况的患者中可采用无肝竭、低红细胞压积等情况的患者中可采用无肝素抗凝法。素抗凝法。局部枸橼酸抗凝法（REGIONALCITRATEANTICOAGULATION，RCA）适用于活动性出血、高危出血倾向和不宜使用适用于活动性出血、高危出血倾向和不宜使用肝素者。肝素者。钙离子是凝血因子钙离子是凝血因子4，为内外源性凝血所必，为内外源性凝血所必须。须。枸橼酸螯合离子钙，体外循环静脉端离子钙降枸橼酸螯合离子钙，体外循环静脉端离子钙降至至025035MMOL/L，发挥抗凝作用。，发挥抗凝作用。进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分经透析器排生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分经透析器排出。出。枸橼酸来源及其组分血液保存液血液保存液为复方制剂，每袋内装为复方制剂，每袋内装600ML，含含有成份为有成份为枸橼酸钠（枸橼酸钠（C6H5NA3O72H2O）132G浓度浓度22相对相对分子分子质量质量2941枸橼酸（枸橼酸（C6H8O7H2O）48G浓度浓度08相对相对分子分子质量质量21014葡萄糖（葡萄糖（C6H12O6H2O）147G浓度浓度245相对相对分子分子质量质量198注射用水适量注射用水适量血液透析时RCA用法通过透析机的通过透析机的“可调钠可调钠”功能，将透析液钠浓度下调至功能，将透析液钠浓度下调至135136MMOLL，HCO浓度下调至浓度下调至29MMOLL；血流量血流量200MLMIN，含钙含钙（15175MMOL/L）透析液，流）透析液，流量量500ML/MIN，血液保存液，血液保存液360540MLH（4060MMOL/H）静脉输液（泵入）；）静脉输液（泵入）；ICA2是是RCA的抗凝指标和安全性指标；循环静脉端的抗凝指标和安全性指标；循环静脉端ICA2浓度浓度在在025035MMOLL，体内血清，体内血清ICA2在在09MMOL/L以上。以上。根据血清根据血清ICA2水平的变化水平的变化血气分析结果，判断体内枸橼酸根血气分析结果，判断体内枸橼酸根的代谢情况。的代谢情况。血液透析时RCA注意事项降低透析液钠浓度和碳酸氢根浓度抗凝效果不好时适当降低血流量透析时用量大于对流治疗透析膜面积小时输入速度需要降低严重营养不良、体重过低、严重肝功能损害需降低速度低氧血症或低血压不宜使用高危出血倾向患者的抗凝有出血或明显出血危险者有出血或明显出血危险者凝血缺陷者凝血缺陷者脏器活检脏器活检72小时内小时内大手术后大手术后7天内天内颅内手术后颅内手术后14天内天内心包炎史并可能出血者心包炎史并可能出血者小手术后小手术后72小时内小时内脏器活检脏器活检72小时后小时后大手术大手术7天后透析天后透析预期透析后预期透析后8小时内施行小小时内施行小手术者手术者无肝素技无肝素技术术或或RCA法法低低剂剂量肝素化量肝素化预预期透析后期透析后8小小时时内施大内施大手手术术者者重点是防出血，而非防凝血无肝素技术或极低剂无肝素技术或极低剂量肝素化量肝素化个体化透析方案的制定血管通路血管通路抗凝方案抗凝方案脱水量设定脱水量设定透析器透析器透析液方案透析液方案血流量血流量透析时间透析时间有效的干体重评估技术有效的干体重评估技术RAIMANNJ，ETALCONTRIBNEPHROL200816199107低白蛋白血症与液体过剩低白蛋白血症是液体过剩的标志；低白蛋白血症是液体过剩的标志；N108（73HD，35PD），平均年龄），平均年龄614/156，427为女性，横断面研究；为女性，横断面研究；1组血清白蛋白组血清白蛋白35G/DL；2组血清白蛋白组血清白蛋白3640G/DL；3组血清白蛋白组血清白蛋白40G/DL；细胞外水与血清白蛋白负相关（细胞外水与血清白蛋白负相关（R0330,P改良的纤维素膜改良的纤维素膜再生纤维素再生纤维素膜膜生物相容性不好导致生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态机体处于慢性炎症状态CAUSESSOURCESOFINFLAMMATIONINCKDVASILISFILIOPOULOSINFLAMMATION321514个体化透析方案的制定血管通路血管通路抗凝方案抗凝方案脱水量设定脱水量设定透析器选择透析器选择透析液方案透析液方案血流量血流量透析时间透析时间透析液流速流速透析液处方透析液处方温度温度透析液钠透析液钠透析液钾透析液钾透析液钙透析液钙透析液镁透析液镁碳酸氢钠碳酸氢钠概念钠梯度透析液钠浓度和透析前血清钠浓度之钠梯度透析液钠浓度和透析前血清钠浓度之间的差异间的差异正钠梯度，负钠梯度正钠梯度，负钠梯度钠定位点平均的每月透析前血清钠浓度钠定位点平均的每月透析前血清钠浓度透析液中的钠离子钠离子构成血浆渗透压的主要离子钠离子构成血浆渗透压的主要离子血钠浓度与血压密切相关血钠浓度与血压密切相关钠离子平衡钠离子平衡细胞内液细胞内液组织间液组织间液血液血液透析液透析液钠梯度与超滤率的关系PENNEEL,SERGEYEVAOBLOODPURIF201131138691透析期间不良事件危险比PENNEEL,SERGEYEVAOBLOODPURIF201131138691钠梯度与远期临床预后N4,128，回顾性队列研究，回顾性队列研究，钠梯度钠梯度3MEQ/L与增加的住院率和死亡率相关与增加的住院率和死亡率相关有趣的是，负钠梯度时死亡率倾向于增加有趣的是，负钠梯度时死亡率倾向于增加PENNEEL,SERGEYEVAOBLOODPURIF201131138691最佳透析液钠浓度PENNEEL,SERGEYEVAOBLOODPURIF201131138691个体化指南默认的钠处方应和血清钠相等。默认的钠处方应和血清钠相等。高渗透析液可长期用于伴有明显的、反复发高渗透析液可长期用于伴有明显的、反复发作的透析期间低血压的非高血压患者，或短期作的透析期间低血压的非高血压患者，或短期预防失衡综合征。预防失衡综合征。用低于患者血清钠的钠浓度透析液应接受患用低于患者血清钠的钠浓度透析液应接受患者的净钠转出。者的净钠转出。PROGRESSINHEMODIALYSISFROMEMERGENTBIOTECHNOLOGYTOCLINICALPRACTICEEDITEDBYPROFANGELOCARPI钠梯度临床实践的限制血清钠浓度随时间变化血清钠浓度随时间变化用标准的实验室测量透析液和血清钠浓度匹配缺用标准的实验室测量透析液和血清钠浓度匹配缺乏精确性乏精确性测量的钠浓度不能反映能够通过透析膜弥散的钠测量的钠浓度不能反映能够通过透析膜弥散的钠量量透析液的准备缺乏精确性，透析机不能被充分的透析液的准备缺乏精确性，透析机不能被充分的调定调定EFFECTSOFINTENSIFIEDSODIUMMANAGEMENTINHEMODIALYSISPATIENTS多中心，随机对照试验多中心，随机对照试验CLINICALTRIALSGOVIDENTIFIERNCT01015313预计研究结束日期预计研究结束日期2014年年1月月研究类型干预研究类型干预主要目的治疗主要目的治疗OFFICIALTITLEAMULTICENTER,RANDOMIZED,CONTROLLEDANDPROSPECTIVEPILOTSTUDYONTHEEFFECTSOFINTENSIFIEDSODIUMMANAGEMENTONHOSPITALIZATIONINCHRONICHEMODIALYSISPATIENTS透析液流速流速透析液处方透析液处方温度温度透析液钠透析液钠透析液钾透析液钾透析液钙透析液钙透析液镁透析液镁碳酸氢钠碳酸氢钠透析液钾处方一般透析液一般透析液K2MMOL/L适用于一般透析前患者的高钾血症适用于一般透析前患者的高钾血症特殊患者怎么办特殊患者怎么办透析前低钾（不能进食、腹泻患者）透析前低钾（不能进食、腹泻患者）对正常低值过度敏感患者冠心病患者对正常低值过度敏感患者冠心病患者服用地高辛的患者服用地高辛的患者透析液K的个体化原则能够提供不同钾离子浓度的透析液能够提供不同钾离子浓度的透析液（至少为病人的个体化治疗提供基础）（至少为病人的个体化治疗提供基础）特别适用于特殊透析人群特别适用于特殊透析人群透析前低钾血症的患者透析前低钾血症的患者心血管疾病心血管疾病/心律失常患者心律失常患者服用地高辛的服用地高辛的HD患者患者单纯血滤时防止高钾血症单纯血滤时防止高钾血症ESRD患者地高辛相关的死亡率患者地高辛相关的死亡率CHANKEETALJASN201021155015592010BYAMERICANSOCIETYOFNEPHROLOGYCHANKEETALJASN201021155015592010BYAMERICANSOCIETYOFNEPHROLOGYESRD患者地高辛相关的死亡率患者地高辛相关的死亡率透析液流速流速透析液处方透析液处方温度温度透析液钠透析液钠透析液钾透析液钾透析液钙透析液钙透析液镁透析液镁碳酸氢钠碳酸氢钠透析液钙处方透析液钙优点缺点较低（12515MMOL/L）减少高钙血症的风险，允许服用更大剂量的维生素D和含钙的磷结合剂,对低动力性骨转运患者有益，改善高血压负钙平衡，刺激甲状旁腺分泌，透析期间低血压较高（15175MMOL/L）改善血流动力学稳定，抑制PHT高血钙的风险，限制维生素D和含钙磷结合剂的使用，血管钙化风险高钙透析液与炎症、营养不良、死亡率N717非糖尿病的血液透析患者非糖尿病的血液透析患者透析液钙浓度高（透析液钙浓度高（35MEQ/L）,标准（标准（30MEQ/L）或或低（低（25MEQ/L）横断面分析，每个亚组分析死亡原因和死亡率横断面分析，每个亚组分析死亡原因和死亡率高钙（高钙（N82）营养不良和炎症发生率比标准钙（）营养不良和炎症发生率比标准钙（N528）和低钙透析液（和低钙透析液（N107）的高）的高随访随访2年，高透析液钙组死亡年，高透析液钙组死亡45个个相对危险度相对危险度2765；95CI）高钙透析液在非糖尿病的高钙透析液在非糖尿病的MHD患者与营养不良、炎症及患者与营养不良、炎症及2年死亡相关年死亡相关HSUCW,，ETALNEPHROLOGYCARLTON2010APR15331320较高透析液钙与血液透析患者死亡率无关横断面分析记录横断面分析记录HD患者的基线透析液钙处方。完成患者的基线透析液钙处方。完成42个月的前瞻性生存分析个月的前瞻性生存分析N1294透析液钙剂量透析液钙剂量125,15,和和175MMOL/L，分别占，分别占136,741,和和123透析液钙与生存的相关性不显著。透析液钙与生存的相关性不显著。用用175MMOL/L透透析液钙的患者更多地接受在线血液透析滤过，西那卡析液钙的患者更多地接受在线血液透析滤过，西那卡塞和较短的透析时段，更常有甲状旁腺切除和较低钙塞和较短的透析时段，更常有甲状旁腺切除和较低钙水平的病史。水平的病史。80病例的在病例的在12个月后透析液钙处方仍个月后透析液钙处方仍保持稳定。保持稳定。根据各种各样的矿物质代谢参数和治疗在个体基础上根据各种各样的矿物质代谢参数和治疗在个体基础上来处方透析液钙是安全的，无需考虑透析液钙剂量。来处方透析液钙是安全的，无需考虑透析液钙剂量。JEANGNEPHROLTHER2012SEP27EPUBAHEADOFPRINT透析液CA2的个体化原则给患者个体化的透析液钙浓度以维持钙平衡是给患者个体化的透析液钙浓度以维持钙平衡是有益的；有益的；低钙透析有益于应用维生素低钙透析有益于应用维生素D和含钙的磷结和含钙的磷结合剂，减少高钙血症和钙化，也有益于低动力合剂，减少高钙血症和钙化，也有益于低动力性骨转运患者；性骨转运患者；但须注意负钙平衡可引起高但须注意负钙平衡可引起高PTH致高转运骨致高转运骨病；可能引起心律失常（伴随透析结束时低血病；可能引起心律失常（伴随透析结束时低血钾，导致危险的钾，导致危险的QT间期延长）、肌痉挛、低间期延长）、肌痉挛、低血压、血压、VITD水平下降等水平下降等透析液CA2的个体化原则高钙透析有益于不服用含钙的磷结合剂以维持高钙透析有益于不服用含钙的磷结合剂以维持血钙的平衡血钙的平衡高钙（高钙（175MMOL/L）透析也有益于抑制继发）透析也有益于抑制继发性甲旁亢，但有高钙血症、转移性钙化、过度性甲旁亢，但有高钙血症、转移性钙化、过度抑制甲旁腺的风险抑制甲旁腺的风险选择何种透析钙浓度要做到个体化，综合考虑选择何种透析钙浓度要做到个体化，综合考虑透析液流速流速透析液处方透析液处方温度温度透析液钠透析液钠透析液钾透析液钾透析液钙透析液钙透析液镁透析液镁碳酸氢钠碳酸氢钠透析液MG2的个体化原则透析液流速透析液处方温度透析液钠透析液钾透析液钙透析液镁碳酸氢钠透析液碳酸氢根处方透析液碳酸氢钠浓度应该足够低，防止透析后碱透析液碳酸氢钠浓度应该足够低，防止透析后碱中毒，也应该足够高，防止透析前酸中毒中毒，也应该足够高，防止透析前酸中毒。酸中毒控制不充分导致蛋白分解，胰岛素抵抗，酸中毒控制不充分导致蛋白分解，胰岛素抵抗，降低甲状旁腺对钙和骨软化的敏感性。降低甲状旁腺对钙和骨软化的敏感性。相反，代谢性碱中毒降低大脑的血流量，损害透相反，代谢性碱中毒降低大脑的血流量，损害透析的磷清除，增加神