创伤性休克凝血障碍治疗进展 ppt课件

创伤性休克凝血障碍治疗进展,内 容,内 容,引 言,1743年法国Dr.Le Dran提示“休克”名词；多次大规模战争创伤性休克；容量复苏救治重点；2008年美国指南早期大量等渗晶体液；胶体液 VS 晶体液？近年研究发现积极容量复苏 死亡率 凝血功能障碍 or 难以控制的出血。,对创伤性凝血障碍（TIC）的认识,创伤患者早期凝血障碍的发生率为2530,甚至高达60%；合并颅脑损伤者发病率更高，且与创伤或低血压程度相关；凝血功能障碍是创伤性休克（Traumatic shock，TS）早期体内的必然反应休克恶化；凝血障碍原因及机制不够详尽多因素有关。,Floccard B，Injury，2012，43(1)：2632,内 容,休克导致凝血障碍的机制,出血消耗PLT、Fib、其他凝血因子；血液稀释；体温降低酸中毒低钙血症；贫血或纤溶亢进,中华危重症医学杂志(电子版). 2012. (03),休克导致凝血障碍的机制,出血消耗PLT、Fib、其他凝血因子；血液稀释；体温降低体温（T）每降低1凝血因子活性（FC）下降10，当T50%;T 1.5倍标准值；PT和APTT可作为创伤死亡风险的独立预测因子；局限性：耗时长，难以反映复杂临床状态下的凝血情况，难以早期对创伤性凝血障碍作确定性诊断；有无早期（创伤80mmHg出血量明显增加； 60与70mmHg无明显差异。60 mm Hg可考虑作为低血压复苏的目标血压。欧洲复苏指南：无颅脑创伤患者，SAP 80-100mmHg，达标后根据容量及组织灌注情况调整。,珠江医院重症医学科,J Crit Care. 2014. 29(2): 313.e1-5,如何预防液体使用,Bayer等在脓毒性休克模型中 复苏目标：MAP70 mm Hg、ScvO270、CVP8 mm Hg，血乳酸2.2 mmol/L作为休克逆转指标； 比较对象：羟乙基淀粉液、明胶液或晶体液； 结论：脓毒性休克采用晶体液复苏似乎预后更好。17,200多例创伤性休克救治的回顾性分析显示： 凝血障碍的发生率随静脉输液量的增加而增加； 2000 mL(40)，3000 mL(50)，4000 mL(70);是否能采用液体限制性复苏策略呢？,珠江医院重症医学科,如何预防限制液体使用,307例创伤性失血休克患者术中液体复苏回顾性分析示： 血压目标：失血控制前控制SBP90 mm Hg； 比较：标准组（31521491mL）【晶体液，下同】 限制组（89313831mL）（P0.001）RBC、FFP和PLT输注量无差别； 术中死亡率： 标准组 32； 限制组 9%； 总体死亡率亦然。在创伤性休克复苏中应用大剂量晶体液使整体存活率下降，因此复苏时应尽量减少晶体液输入。,珠江医院重症医学科,Crit Care. 2014. 20(4): 366-72.,如何预防大量输血协议（MTP）,主要内容：休克复苏早期按11输注液体与血制品；RBC、FFP和PLT也按一定的比例输注；明显改善凝血障碍和减少后续失血；改善预后尤其是远期生存率？,珠江医院重症医学科,Injury. 2014. 45(9): 1301-6.,如何预防大量输血协议（MTP）,主要内容：RBC：FFP：PLT=？尚无一致意见；MTP最常使用的RBCFFPPLT=111；FFPRBC112为高比例、112者为低比例输注。,珠江医院重症医学科,JAMA Surg. 2013. 148(3): 239-44; discussion 245.,珠江医院重症医学科,Injury. 2014. 45(9): 1301-6.,内 容,如何防治大量输血早期输注FFP,风险：并发ARDS；2003年Hirshberg等 FFPRBC=23； PLTRBC=810；Sperry等观察一组（415例）创伤性休克患者： 12 h内输注RBC8单位 6 h给予11输液与血液制品 FFP：RBC=11.5早期及30天死亡率明显降低,珠江医院重症医学科,J Trauma Acute Care Surg. 2012. 72(4): 821-7.,如何防治及时纠正Fib及PLT不足,每1单位FFP仅含0.5克Fib；当血浆Fib低于1 g/L时可同时应用冷沉淀纠正；推荐： 普通病人: PLT50109/L， 复合创伤严重出血或合并颅脑创伤:100109/L;库存PLT缺陷: 高亲和性血栓受体的表达减弱，使其形成血栓的能力降低；RBC：FFP：PLT=11160活性。能否考虑应用全血呢？,珠江医院重症医学科,如何防治新鲜全血应用,优势：采出时间短，凝血因子、PLT等含量高，无血细胞破坏成分；缺点：炎症反应ARDSMOF.新鲜全血可以提高24 h生存率，但对30天的远期生存率与应用库血无明显差异。,珠江医院重症医学科,Med J Armed Forces India. 2014. 70(2): 163-9.,如何防治应用抗纤溶药物,继发性纤容亢进在创伤早期即出现；应用抗纤溶药物有助于降低纤溶活性、减少失血推荐：氨甲环酸；目前尚未完全清楚此类药物的效益到底有多大，需进一步大样本多中心研究。,珠江医院重症医学科,如何防治凝血酶原复合物及重组活化因子,凝血酶原复合物（PCC）的优势： 易存储、容积小、给药快、无血型特异性;重组活化因子因子（ra） ra与有功能的PLT形成稳定的血凝块，且不受低体温的影响，但酸中毒pH7.1时可减弱其活性。,珠江医院重症医学科,如何防治凝血酶原复合物及重组活化因子,Simpson等对29篇相关研究的文献分析: 应用PCC及ra对死亡率无不同影响;血栓形成事件风险较大；欧洲指南应用指征： 钝挫伤患者大量失血常规处理后仍未改善者； 不主张ra用于外伤出血或作为MTP的一部分使用。,珠江医院重症医学科,如何防治保持正常体温和内环境稳定,切记： 机体保温(37.0-37.5)； 给输入液体加温(37.0); 监测动脉血气; 维持血液pH和电解质在正常水平.,珠江医院重症医学科,内 容,存在的问题及展望,FFPRBC=11.5 or 12比较发现两组的早期及30天死亡率未见明显不同;干预力度的增加与生存预后未得到预期改善的原因何在？ 创伤的严重程度、患者初始凝血状况以及MTP的启动时机； 缺乏明确的凝血目标指引.,珠江医院重症医学科,存在的问题及展望,Lucas等对手术中大量失血的患者复苏： 目标：恢复并维持正常凝血功能。 监测：CT（凝血时间）、PT、APTT、TT（凝血酶时间）、血浆Fib、F以及F； 治疗：调整FFPRBC的输注比例；术中和术毕时检测凝血功能基本维持在正常范围，以氧合指数为指标的肺功能也维持接近正常。通过密切监测的凝血指标为导向的凝血制品应用将可能是MTP今后的发展方向。,珠江医院重症医学科,Anesth Analg. 2013 .,内 容,小 结,创伤性休克容量复苏过程中常伴有凝血障碍的发生；凝血异常机制包括：体温降低、酸中毒、低钙、贫血、纤溶亢进以及APC的过度表达有关；诊断以“PT、APTT和INR”来预测，血栓弹力图（TEG）、旋转式血栓弹力计（ROTEM）以及凝血与血小