分娩镇痛PPT课件

分娩镇痛,分娩镇痛全程,分娩镇痛全程,分娩镇痛全程,分娩镇痛全程,分娩镇痛全程,分娩镇痛全程,分娩镇痛全程,分娩镇痛全程,分娩镇痛全程,分娩镇痛全程,目录,概述分娩疼痛的原因镇痛药物对胎儿和新生儿的影响镇痛药物与分娩镇痛对母体的影响分娩镇痛的方法椎管内神经阻滞分娩镇痛静脉给药分娩镇痛氧化亚氮吸入分娩镇痛局部神经阻滞分娩镇痛课后思考题,分娩镇痛的历史： 从人类的出现，分娩疼痛就已存在，对于许多产妇，尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的，如何使产妇能清醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究。,分娩镇痛在远古时代，人们为了减轻分娩时的疼痛，采取念咒挂符等方法；在1660年Wecker首次在分娩期间使用酒精以减轻分娩疼痛,1853年英国的SnowJ首先用氯仿做分娩镇痛1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子Beatrice.,1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛；1885年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛；1901年德国人第一次将腰麻用于分娩；1906年在Austria吗啡用于产科分娩镇痛；1909年在德国骶麻用于分娩；1920年低位硬外麻用于分娩。,1933年英国的妇产科医生Dick-Read提倡“自然分娩法”或称“生理分娩法”,反对使用药物,他指出分娩痛是恐惧、紧张、疼痛综合征，是可以靠产妇自身控制的，他强调教育、运动和放松，解除产妇的恐惧心理,使产妇在分娩过程中精神及肌肉松弛.,1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛；1979年欧洲Revil提出硬外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法；1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛.,1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会提出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦,而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略,产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视.关于分娩镇痛方法的选择,应尽可能避免对胎儿的影响并不影响产程”。,分娩镇痛(analgesia in labor)的特点在于孕妇生理上具有一系列变化，机体各器官系统均发生了相应的改变 镇痛用药必须考虑药物对母子的可能影响 镇痛方法不能影响正常的产程 保证母子的安全,概述,分娩镇痛是指采用某种镇痛方法消除分娩时的疼痛，或将分娩过程中的疼痛降低到最低程度。目前观点认为：分娩导致许多产妇的剧烈疼痛，而这种痛楚往往被视为正常的过程而被忽略，产妇的剧烈痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视。关于分娩镇痛方法的选择，必须兼顾母体和新生儿的安全，应尽可能避免对胎儿和正常产程的不良影响。,概述,理想的分娩镇痛方法和药物应具备以下条件：对母婴影响小，镇痛药物对母婴均无毒性反应；药物极少通过胎盘，不会造成胎儿宫内窘迫；不影响宫缩和产妇运动，不会延长产程和导致产后出血；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求，方法简便；产妇清醒合作，可主动参与分娩过程。,概述,常用的分娩镇痛方法包括椎管内分娩镇痛、静脉给药分娩镇痛、氧化亚氮吸入分娩镇痛、局部神经阻滞分娩镇痛等。其中，以腰段椎管内阻滞最为安全有效。,一、分娩过程及分娩疼痛原因,与分娩疼痛有关的神经分布分娩疼痛的原因,第二产程中的分娩疼痛,第一产程过程中的分娩疼痛,分娩疼痛的原因,一、分娩疼痛有关的神经分布子宫受交感和副交感神经支配，子宫体和子宫颈受不同神经支配。子宫体的交感运动神经纤维来自脊髓胸段T510节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成腹腔主动脉前神经丛和腹下神经丛，最后在子宫颈旁形成骨盆神经。,分娩疼痛的原因,子宫体的交感神经感觉纤维经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干，最后沿T11L1脊神经进入脊髓。子宫颈的运动和感觉主要由S24副交感神经传导，在子宫的两侧和后方，有分支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫阴道神经丛和子宫颈大神经。,分娩疼痛的原因,阴道上部的感觉系由S1S4副交感神经传导，阴道下部则由S24脊神经前支组成。所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在TllS4之间，如果神经阻滞的范围超过T11，则有可能削弱宫缩影响产程。,分娩疼痛的原因,二、分娩疼痛的原因分娩疼痛是伴随产程的开始和进展出现的。产程开始的标志为规律宫缩（间隙小于或等于5分钟，持续时间大于或等于30秒，并具有一定强度），伴有宫颈的扩张及胎先露的下降。,分娩疼痛的原因,产程分为三个阶段：第一产程从规律宫缩开始至宫颈口完全扩张，初产妇平均10小时左右；第二产程为宫口开全至胎儿娩出，初产妇一般不超过2小时。第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出，正常时不超过30分钟。,分娩疼痛的原因,1、第一产程中的分娩痛第一产程中，疼痛来自子宫收缩和宫颈扩张。子宫收缩时，宫内压升高（可达3550mmHg)，子宫韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁血管暂时受压闭塞，周围组织暂时性缺氧缺血。这些都随宫缩加剧而引起强烈的痛感，并按下述途径传回中枢；,分娩疼痛的原因,子宫经A及C纤维沿交感神经通路盆腔、下中及上腹下神经丛腰交感神经链T10L1的白交通支和这些神经的后根进入脊髓上传至丘脑及大脑皮质。疼痛部位主要发生在下腹部和腰部，有时放射到髋部、骶部或沿大腿向下传导，随产程进展，疼痛加剧，在宫颈扩张到78cm时最剧。,分娩疼痛的原因,2、第二产程中的分娩痛此期中的痛觉系因盆底及会阴组织的扩张以及先露部分继续下降，扩张子宫，二者相叠加所致。子宫的痛觉仍经T10 L1传递；膀胱、腹膜、尿道、直肠等盆腔内器官的压迫或牵引痛则经骶神经节传递。,分娩疼痛的原因,压迫腰骶神经丛的神经根本身即可表现为下腰部或腹部的疼痛，而牵拉会阴的痛觉则由耻神经（S24)、股后侧皮神经（S23)、生殖股神经（L12 )，以及腹股沟神经(L1）传导。第三产程时，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感突然松懈。,分娩疼痛的原因,分娩期疼痛的传导通路和机制,分娩疼痛的原因,分娩期疼痛的传导通路和机制,分娩疼痛的原因,（一）分娩痛的特征分娩痛是指正式临产后，由于宫缩和宫颈扩张所致的产痛。临床表现为宫缩时病人感到腹痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、骶尾部痛。宫缩间歇期疼痛缓解，子宫下段不应有压痛。,分娩疼痛的原因,分娩痛在第一产程最为显著，在第二产程只有坠胀感，并有排便、屏气用力的感觉和动作，此时宫口已开全，需病人清醒合作，运用腹压迫出胎儿。所以，分娩镇痛适宜用于第一产程。,产程,第一产程：从出现规律子宫收缩至宫口开全疼痛来源于子宫的强烈收缩和宫颈扩张T10L1脊髓,第二产程从宫口开全至胎儿娩出疼痛源于会阴牵张L2S4脊髓,产程,第三产程从胎儿娩出至胎盘娩出一般无疼痛感,产程,一、分娩过程及分娩疼痛原因,与分娩疼痛有关的神经分布分娩疼痛的原因,第二产程中的分娩疼痛,第一产程过程中的分娩疼痛,二、分娩疼痛对机体的影响,呼吸增快心血管负荷加重 儿茶酚胺分泌增加 产妇精神健康心理受损,分娩疼痛的原因,（二）分娩痛对机体的影响1、使病人焦虑、恐惧。2、血中肾上腺皮质激素和儿茶酚胺增加，肌肉痉挛，过度通气，低碳酸血症等，均可使子宫血流量减少达 25 ，影响胎儿心率及氧离曲线左移，供氧能力降低23。分娩痛对母体及胎儿的影响见下图。,情绪低落,疼痛,痛苦,交感神经兴奋,忧虑,心输出量,外周血管阻力,耗氧量,血压,过度通气,胃排空迟缓,低碳酸血症,肾上腺皮质激素分沁,儿茶酚胺,乳酸,子宫收缩无力,子宫血液不足,胎儿血液pH胎儿氧代谢,母体代谢性酸中毒,自由酸,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,药物通过胎盘的转运各种麻醉性药物通过胎盘的量和速度受多种因素影响，药物的脂溶性越高，离子化程度越低，母血与胎血间的药物浓度差越大，越容易通过胎盘屏障，药物分子量大小也影响通过的速度和量 。,分子量为100350道尔顿的能很快通过；3501000道尔顿的能缓慢通过；大于1000道尔顿的只能少量缓慢通过。此外，胎盘的面积和厚度也在一定程度上影响药物的通过，只有去极化和非去极化肌肉松弛药因其脂溶性低，离子化程度高，只能微量缓慢地通过。,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,镇痛药哌替啶能很快通过胎盘，母体肌内注射后2小时在胎血内的浓度达到高峰，以后逐渐降低。静脉注射后仅数秒钟就能在胎血中出现，6分钟在母血与胎血之间达到药物平衡。,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,局部麻醉药中，常用的普鲁卡因、利多卡因、甲呱卡因、丙胺卡因、丁哌卡因等都能通过胎盘屏障，但程度各不相同：普鲁卡因进入体内后水解较快，大部分能在胎盘内被破坏，临床应用比较安全；丙胺卡因扩散力很强，能大量通过胎盘屏障；反之，丁哌卡因的扩散力很低，而利多卡因与甲哌卡因的扩散力则介于两者之间。,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,全身麻醉药中的氧化亚氮、氟烷、恩氟烷和硫喷妥钠等都能不同程度地通过胎盘屏障进入胎儿循环，深麻醉或长时间麻醉后，都能抑制产妇和胎儿的呼吸和循环功能。所以，除剖宫产外，在分娩止痛中应尽可能少采用全身麻醉。,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,麻醉性镇痛药对胎儿的影响1、绝大多数镇痛药和麻醉药都具有中枢抑制作用，而且或多或少能通过子宫胎盘屏障进入胎儿的血液循环：其一是直接抑制胎儿的呼吸中枢或循环中枢；其二是使产妇发生缺氧、低血压或高碳酸血症，进而影响胎儿。,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,因此在给药时必须慎重考虑用药剂量、给药时间以及胎儿和产妇的全身情况。如果胎儿是在药物抑制作用的高峰时期娩出，就有可能发生新生儿窒息。,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,2、新生儿离开母体后，必须经过自体的代谢来排泄已经进入血液的药物，才能从呼吸或循环抑制中恢复过来，特别在早产儿，因肝脏代谢药物的能力尚差，呼吸的起动和维持都将受到一定影响。,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,3、麻醉对子宫血流量的影响 麻醉药能通过多种途径影响子宫血流量，如改变子宫胎盘循环对疼痛刺激的反应；影响子宫血管收缩或舒张而改变子宫动静脉间的灌注压差；改变宫缩的强度而影响子宫血管的阻力等。各种常用产科麻醉药对子宫血流量的影响如下：,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,局部麻醉药：治疗剂量的局部麻醉药对子宫血流量并无影响，但如将局部麻醉药直接推注入静脉使母血内浓度明显升高，则随着子宫血管收缩，子宫血流量可明显下降；镇痛药：一般剂量的哌替啶对子宫血流量并无影响，但当使用大剂量时，往往因产妇呼吸受到抑制，产生缺氧和二氧化碳潴留转而影响子宫血流量；,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,2、镇痛剂量的哌替啶不抑制宫缩，有时因用药后产痛减轻反而使宫缩有所增强，但过早使用大剂量镇痛药可使宫缩潜伏期延长，在宫缩活跃期给予过多的镇痛药如静脉注射哌替啶100mg，也可使宫缩减弱或延缓宫颈扩张，从而延长第一产程。,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,吗啡的镇痛作用是哌替啶的10倍，母体用药后，产妇会出现头晕、恶心、呕吐等副作用。目前主要用于椎管内给药分娩镇痛而不用于产科分娩。,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,全身麻醉药：许多全身麻醉药如硫喷妥钠、恩氟烷等均能在深麻醉时引起产妇低血压而减少子宫血流量。硫喷妥钠、甲氧氟烷吸入浓度超过0.5%、恩氟烷浓度超过1.0均可引起产妇血压下降而减少子宫血流量；,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,其他药物：儿茶酚胺能使子宫血管收缩而减少子宫血流量。无论内源性的（如产痛和恐惧时分泌的去甲肾上腺素）或外源性的（如加于局部麻醉药内的肾上腺素），只要它们在血液内达到一定的浓度，即能使子宫血流量明显降低。,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,在治疗产妇低血压而使用升压药时，不宜采用强烈的血管收缩剂如甲氧明、苯麻黄素、血管紧张素、去甲肾上腺素等，以免引起子宫血管强烈收缩。相反，麻黄素、甲苯丁胺、间经胺等的子宫血管收缩作用不强，在临床用量不致影响子宫血供。,镇痛药物与分娩镇痛对母体的影响如下：1、治疗剂量的局部麻醉药并不影响宫缩。剂量过大或将局部麻醉药误注入血管时则子宫收缩加强。,镇痛药与分娩镇痛对母体的影响,3、椎管内麻醉的平面如不超过T10皮节节段，宫缩可无影响；如平面超过T5，则宫缩减弱，频率减慢；在进入宫缩活跃期前使用椎管内麻醉可使潜伏期延长；过早使用麻醉使盆腔肌肉松弛可能影响胎头的俯仰和旋转而延缓胎头下降。,镇痛药与分娩镇痛对母体的影响,用硬膜外间隙阻滞镇痛，第二产程往往延长，此与宫缩无关，主要是麻醉后产妇失去下屏感，更因腹肌和肛提肌松弛，使产妇的下屏力明显减弱所致。,镇痛药与分娩镇痛对母体的影响,4、全身麻醉剂氟烷、恩氟烷和异氟烷等均有宫缩抑制作用，深麻醉时尤为明显。深麻醉也可增加产后出血。地氟烷可以提供良好的镇痛，但吸入6地氟烷组有28新生儿娩出后，呼吸暂停时间大于90秒，而3地氟烷组仅有4，因此，认为3地氟烷用于剖宫产更适宜。,镇痛药与分娩镇痛对母体的影响,用催产素拮抗全身麻醉剂所致的宫缩抑制作用仅对浅麻醉有效，对深麻醉则效果不明显。氧化亚氮对呼吸道无刺激性，作用迅速，苏醒也快。对产妇呼吸及循环系统无显著抑制作用，对子宫及胎儿无影响。,镇痛药与分娩镇痛对母体的影响,镇痛药与分娩镇痛对母体的影响,目前，在产科分娩多采取半紧闭法做间隙吸入，可在第一产程末宫缩前2030秒吸入，氧化亚氮用3L/min，氧气用3L/min。镇痛浓度（2550%）的氧化亚氮对宫缩可无影响，但若吸入浓度超过75导致产妇发生低氧血症，则宫缩减弱。,分娩镇痛的方法,椎管内神经阻滞分娩镇痛目前，所有分娩镇痛方法中，椎管内神经阻滞（neuraxial blockade）最为有效及安全。椎管内神经阻滞包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰麻硬膜外联合阻滞或蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞（combined spinal-epidural Analgesia, CSE)，以及持续蛛网膜下腔微导管镇痛。,分娩镇痛的方法,（一）硬膜外阻滞1979年Revil在首届全欧产科麻醉会议上确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法。产科硬膜外阻滞镇痛要求其对母婴毒性低，起效快，作用时间长，对阴道神经阻滞弱。以阻滞脊髓节段T10 L1为宜。,分娩镇痛的方法,硬膜外阻滞用于分娩镇痛具有以下优点：效果确切；无全麻时误吸的危险；可满意消除分娩痛对机体的影响；应用低浓度局麻药可达到镇痛而不影响躯体运动神经；在方法得当的情况下并发症少；若产妇需行剖宫产，麻醉非常方便；产妇意识清楚，胎儿娩出对产妇精神具有明显鼓舞作用。,分娩镇痛的方法,1、适应证主要用于第一产程、第二产程的分娩镇痛以及剖宫产或产钳的分娩镇痛，适用：宫缩较强和产痛特别剧烈者；产妇有心脏病或肺部疾患不宜过多屏气者；痛阈较低的初产妇；有胎儿窘迫的产妇。,分娩镇痛的方法,2、禁忌证不宜采用硬膜外阻滞镇痛者包括：原发性或继发性子宫收缩乏力：产程进展缓慢；失血较多；妊娠高血压综合征已用过大量镇痛药者。,分娩镇痛的方法,3、操作方法阻滞方法以双管法为好，能缩小阻滞范围，以免影响宫缩和产妇血压，即在L12和L45间隙各插一管，高位管向上插入；低位管向下插入。,分娩镇痛的方法,第一产程进入活跃期后从高位管注入0.250.5丁哌卡因约5ml，阻滞T10L2脊神经，以消除宫缩痛。进人第二产程改从低位管注药，使会阴无痛，骨盆底和产道松弛。单管法即一点穿刺置管法多选择L34或L45间隙向头侧置管。,分娩镇痛的方法,4、硬膜外阻滞的用药利多卡因、氯普鲁卡因、丁哌卡因等皆可应用。用Scanlon记分法测定局麻药对胎儿的影响，其结果表明，在硬膜外阻滞下出生的新生儿中均有不同程度的神经肌肉功能和肌肉张力的改变，而这种副作用与所用的麻醉药是否容易通过胎盘，是否能与母体蛋白大量结合以及在新生儿的半衰期长短有关。,分娩镇痛的方法,近年来的研究结果表明，在产科麻醉中以选用丁哌卡因和氯普鲁卡因较为安全。,分娩镇痛的方法,丁哌卡因与母体蛋白亲和力强，蛋白结合率高达92，通过胎盘的药物少（21），镇痛作用强而运动神经阻滞轻，作用时间长，对宫缩和产程无明显影响，对母儿影响轻微，为分娩止痛的首选局麻药。,分娩镇痛的方法,剖宫产时，常选用1.5利多卡因，0.5丁哌卡因。麻醉平面宜控制在T10以下。若单纯用于镇痛，则要降低局麻醉药的浓度和剂量。常用0.1250.25丁哌卡因。,分娩镇痛的方法,随着局麻药更新，一些新型局麻药也逐渐应用于分娩镇痛中，如罗哌卡因、左旋布比卡因等，它们具有共同的特点，即感觉运动阻滞分离，镇痛效果好，运动阻滞轻，毒性相对小。,分娩镇痛的方法,5、连续硬膜外输注稀释的局麻药及阿片类药物是硬膜外分娩镇痛的一项改良方法。其优点为麻醉效果由于单独应用局部麻醉药，镇痛平面恒定，局部麻醉药总剂量和血药浓度降低，运动神经阻滞较轻，对母婴双方均很安全。,分娩镇痛的方法,常用的复合制剂为：0.0625布比卡因加上2g/ml的芬太尼，加用或不加用肾上腺素，采用硬膜外镇痛泵以10ml/h、12ml/h的速度持续输注。,分娩镇痛的方法,6、患者自控硬膜外镇痛（Patient-Co-ntrolled epidural analgesia，PCEA）已成为分娩镇痛常用方法之一，其优点如下：最大限度减少药物用量，便于患者自行给药，减少了医务人员的工作量。该方法使产妇在分娩过程中有良好的自控感和自尊感。,分娩镇痛的方法,PCEA设定单次给予小剂量稀释的布比卡因，设置合适的锁定时间及小时限定量，在麻醉医生的定期访视指导下使用是相当安全的。关于PCEA在设定了单次给药（bolus）后是否设定背景输注仍存在争议。虽然使用背景输注后会增加药物用量，但是同时可以实现更平稳更满意的阻滞。,分娩镇痛的方法,7、注意事项：在妊娠后期，因产妇腰椎发生代偿性前曲，胸腰段的弯度增大，施行腰麻时麻醉药容易向胸段扩散而造成平面过高。此外，子宫压迫静脉后硬脊膜外间隙静脉充血，使硬脊膜向内推移，蛛网膜下腔容积缩小，麻醉药扩散范围相应扩大，故脊麻用药量应较非孕妇减少1/31/2。,分娩镇痛的方法,同样，因被充血的静脉丛侵占，硬脊膜外间隙的腔隙缩小，麻醉药的扩散范围也相对扩大 ，硬膜外阻滞时，用药量亦应减少1/3左右。,分娩镇痛的方法,硬膜外阻滞用于分娩镇痛需注意以下几个方面：穿刺时取左侧卧位，避免压迫下腔静脉。开放静脉，必要时给药和防止出现低血压。局麻药与催产素同时应用易引起胎儿并发症，必须要待局麻药注入后15分钟方可继续静滴催产素。有先兆子宫破裂者，禁用硬膜外间隙阻滞镇痛法。,分娩镇痛的方法,8、硬膜外间隙注射局麻药的缺点： 起效慢； 助产率高； 可能会造成运动阻滞。,分娩镇痛的方法,上海市第六医院参考配方(1)布比卡因10mg+芬太尼100g的负荷量，并以布比卡因0.1%+芬太尼2g/ml 710ml/hr持续硬膜外维持或5ml/hr间断给药。(2)0.150.2%罗哌卡因10ml，间歇追加5ml。(3)0.2%罗哌卡因10ml，并以0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼10ml/hr维持。,分娩镇痛的方法,用药时间一般宫口开至3-5cm行L34硬膜外穿刺置管用药，过早可能抑制必要的痛反射而影响产程，太迟则往往不能达到满意的镇痛效果。宫口开全即停药，以免药物残留造成新生儿抑制。,分娩镇痛的方法,典 型 病 历本院神经科安博士，女，32岁，足月妊娠，痛域较低，无法忍受产痛，本人及家属强烈要求分娩镇痛。行L2-3硬膜外穿刺置管均顺利，给予试验量2%利多卡因3ml，追加0.2%罗派卡因5ml。测平面T10-L2，镇痛效果良好，自然分娩。,分娩镇痛的方法,（二）蛛网膜下腔阻滞单次蛛网膜下腔可单次给药，多给予脂溶性阿片类药物，该方法优点在于起效快、方法简单，但是作用时间短暂，作用时间上不能与整个产程相匹配。,分娩镇痛的方法,（三）连续蛛网膜下腔微导管阻滞采用28G导管将苏芬太尼和（或）布比卡因分次小剂量注入蛛网膜下腔，可以获得持续有效的镇痛。该方法可以弥补单次蛛网膜下腔阻滞的不足，避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用；但是该方法对导管要求高，在置管期间有可能造成神经并发症，如马尾综合征。,分娩镇痛的方法,（四）蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞（CSE)最早的CSE采用两点穿刺法，先于一间隙行硬膜外穿刺置管，然后于另一间隙行蛛网膜下腔阻滞。现在应用CSE联合穿刺装置（Needle-through-needle technique)，可于一个间隙完成上述两项操作。,分娩镇痛的方法,方法如下：选取腰椎间隙行常规硬膜外穿刺，确认成功后将微创腰麻针经硬膜外穿刺针管腔刺入蛛网膜下腔；蛛网膜下腔穿刺成功的标志为有脑脊液流出，然后将所需药物缓慢注入蛛网膜下腔，然后退出腰麻针，行硬膜外置管。,分娩镇痛的方法,该方法无论对于分娩早期或晚期的产妇都可提供良好的镇痛，并且不伴有运动神经阻滞，产妇可以随意行走。故该方法又称为可行走的硬膜外阻滞镇痛。,分娩镇痛的方法,CSE的用药：常用药物为短效、脂溶性阿片类药物，如芬太尼和苏芬太尼（芬太尼为2. 510g)。虽然吗啡也可用于椎管内分娩镇痛，但是其缺点在于起效慢、镇痛不完全、恶心、皮肤瘙痒及迟发性呼吸抑制。,分娩镇痛的方法,如果单独应用脂溶性阿片类药物不能满足第二产程的分娩镇痛，可以复合小量局麻药如2.55g苏芬太尼2.5mg布比卡因。这样既可以提供不伴运动阻滞的即时镇痛，又可以提供更长的镇痛时间。,分娩镇痛的方法,CSE并发症和副作用：如皮肤瘙痒（皮肤瘙痒多由脂溶性阿片类药物引起，但通常瘙痒程度轻，持续时间短，无需治疗）、恶心呕吐、低血压、尿潴留、子宫易激惹（uterine hyperstimulation),分娩镇痛的方法,胎心减慢、产妇呼吸抑制（多由阿片类药物引起，发生突然；故用药后应当常规监测产妇呼吸状况，不少于20分钟）、腰麻后头痛（由于采用微创腰麻穿刺针，故发生头痛的几率明显降低，小于1)。,分娩镇痛的方法,由于CSE穿刺设备的特殊设计，硬膜外穿刺时意外地穿破硬脊膜的几率相对普通硬膜外穿刺低。CSE操作时放置硬膜外导管误入蛛网膜下腔的几率几乎为零，因为25G的腰麻针远远细于硬膜外导管。,分娩镇痛的方法,北医人民医院参考配方当宫口开大23cm时，孕妇取左侧卧位双膝屈向胸部，于 L23或L34间隙穿刺硬膜外腔成功后取腰麻穿刺针置入硬膜外穿刺空芯中，刺入蛛网膜下腔，于子宫收缩间期一次性缓慢注入芬太尼2.5ug ,布比卡因2.5mg ,麻黄素20mg ,葡萄糖0.25g ,共1.33ml .取出长针迅速置入硬膜外导管，接微量注射泵。,分娩镇痛的方法,麻醉平面控制在T10以下，待腰麻作用减弱时，用微量注射泵向硬膜外腔以每小时10ml的速度泵入麻醉药液（0.075%布比卡因50ml加芬太尼50ug。宫口开全后停止注药。,分娩镇痛的方法,（五）骶管阻滞通过阻滞骶神经使产道和骨盆底松弛，外阴和会阴部痛觉消失，但不能消除宫缩痛，适用于第二产程。,分娩镇痛的方法,骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，产妇可采取侧卧位，从尾骨尖端沿中线向头端方向触摸，成人在距离尾骨尖约4 cm处，可触及一个近似菱形的凹陷，即为骶裂孔。在骶裂孔两旁触摸到骶角，两骶角连线中点即为穿刺点。,分娩镇痛的方法,用6号短穿刺针，从穿刺点进针，与皮肤呈6090角方向刺入，穿过骶尾韧带时有明显的突破感，是穿刺针进入骶管的重要标志，如回抽无血或脑脊液，可注入1. 5利多卡因10.15m1，约10分钟起效。,分娩镇痛的方法,骶管阻滞用于产科镇痛的缺点主要包括： 骶管阻滞一般仅阻滞骶段神经，所以只适用于第二产程； 骶裂孔解剖异常多，穿刺困难增加，易增加污染的机会； 在产程的晚期穿刺有误伤胎头和直肠的危险。,分娩镇痛的方法,为克服单纯硬膜外或骶管阻滞的一些缺点，曾有人主张联用两种区域阻滞方法，在第一产程中采用腰部硬膜外给药；在第二产程中采用骶管给药，不仅能减轻椎管内镇痛对产程的不良影响，而且对各产程均有效。,分娩镇痛的方法,静脉给药分娩镇痛产程中是否应用药物镇痛，应根据具体情况分别而定，做到有指征、有目的的合理用药，尽量减少不必要的药物镇痛。应用药物镇痛的指征如下：产妇精神紧张、恐惧、忧虑，造成分娩痛剧烈，不能忍受；,分娩镇痛的方法,子宫收缩不协调。影响子宫收缩强度或出现胎心率异常变化；宫颈口或子宫下段坚硬，影响宫口扩张速度；产妇血压较高，兼有镇静降压的目的。,分娩镇痛的方法,选择镇静止痛药物的原则： 对产妇及胎儿无危害； 对产力无干扰； 不致引起产妇精神状态模糊； 给药方便迅速。目前普遍应用的药物是哌替啶、异丙嗪、地西泮，或是三种药物联合应用。,分娩镇痛的方法,（一）麻醉性镇痛药注射镇痛药是消除分娩痛最简单易行的方法。其安全性关键在于药物的适当选择和合理使用（给药剂量和给药时间）。该类药可通过胎盘屏障而进入胎儿循环，直接抑制胎儿的呼吸中枢和循环中枢，亦能抑制产妇的呼吸和循环，产生低氧和低血压转而影响胎儿。,分娩镇痛的方法,1、哌替啶 在产科镇痛中，哌替啶有镇痛和解痉作用，能使宫缩松弛，加强大脑皮层对自主神经中枢的功能调整，调整不协调的宫缩。哌替啶能通过胎盘屏障，母体静脉注射后数秒钟在胎血中出现。肌内注射后第2小时在胎血内浓度达到高峰。,分娩镇痛的方法,哌替啶对新生儿呼吸中枢的抑制可能是其分解产物去甲哌替啶的作用，该类产物在胎儿肝脏内形成，衍变需23小时。因此，应用哌替啶应严格掌握给药时间和分次小剂量给药，并应避免静脉注射，以免发生胎儿窒息。,分娩镇痛的方法,2、吗啡 镇痛作用强，极易通过胎盘到达胎儿。10分钟后胎儿血液中浓度即达到平衡，20分钟后抑制胎儿呼吸功能，因副作用大，目前在产科中已被哌替啶所代替。拮抗镇痛药引起的呼吸抑制，可首选纳洛酮，成人剂量为静脉注射0.4mg，新生儿为0.01mg/kg。,分娩镇痛的方法,（二）镇静安定药1、异丙嗪具有镇静、镇痛和抗惊厥作用，可加强麻醉性镇痛药的镇痛作用，减少其剂量。无体位性低血压，不影响宫缩，并对宫颈有松弛作用。该药可通过胎盘，用药后母体和胎儿的血药浓度达平衡约需15分钟。,分娩镇痛的方法,2、地西泮可作为麻醉的辅助药、治疗妊高征的抗痉挛药和剖宫产术的术前用药，不延长产程，不增加新生儿呼吸抑制的发生率。极易通过胎盘，但对