急性化学物中毒诊断与治疗原则

急性化学物中毒诊断与治疗原则,概 述,有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病称为中毒(poisoning)。引起中毒的化学物质称毒物(poison)。毒物根据来源和用途分为：工业性毒物；药物；农药；有毒动植物,中毒在临床上分为急性中毒和慢性中毒。大量化学物在短时间内进入体内，很快引起中毒症状甚至死亡者，称为急性中毒(acute poisoning )。小量化学物长时间内逐渐进入体内，在体内蓄积到一定量才出现中毒症状时，称为慢性中毒(chronic intoxication )。,急性化学物中毒的诊断 （diagnoses of acute chemical substances poisoning),急性化学物中毒为比较常见的急症之一，具有发病快、病情危急、临床表现复杂多样等特点。要求接诊医生在短时间内迅速做出诊断，并提出正确治疗方案。,诊断依据:接触史,临床表现和实验室检查。经过鉴别诊断，排除其他相似疾病，最后作出病因诊断。,一、毒物接触史,了解毒物接触史就是要调查清楚机体与毒物的接触关系。 生活性中毒，要了解患者的生活情况、精神状态、长期服用药物的种类，身边有无药瓶、药袋，家中药物有无缺少等，并弄清服药时间和剂量。,对一氧化碳中毒(carbon monoxide poisoning)要了解室内炉火、烟囱、煤气以及当时同室内其他人员的情况。有时需要向患者的同事、家属、亲友或现场目击者了解情况。 如怀疑食物中毒，应调查同餐者有无类似症状发生。,水源污染和食物污染可造成地区性中毒。必要时应进行流行病学调查。职业性中毒，应询问职业史，包括工种、工龄、接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施，以及工作中是否曾发生过事故等。,总之，对任何中毒都要了解发病的现场情况，查明接触毒物的证据。必要时去现场深入调查，仔细寻找引起中毒的原因和线索，也可采取相关标本检验，以期发现毒物。为临床诊断和救治提供可靠的依据。,二、临床表现 (clinical menifestation),不同化学物中毒可产生不同的临床表现。许多毒物中毒有其特征表现，有的出现某些症候群，只要仔细询问病史，认真查体，抓住特征性表现就不难作出中毒的初步判断。如对突然出现发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克等原因不明的患者，要想到急性中毒的可能。,对原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹、肝损害患者也要考虑中毒的可能。对同一时间、地点发生的类同综合症以及不能用常见病发病规律解释的疾病，均要想到中毒的可能。,表1 化学物中毒所引起的症候群,三、实验室检查（laboratory examination ）,实验室检查是查清体内是否存在毒物的手段，可通过检测毒物、毒物的代谢产物以及生物标志物，证实毒物的存在。从而确定病因学诊断。实验室检查是综合诊断的重要组成部分，急性中毒可以从以下几个方面考虑：,毒物的定性和定量检查：对残留物、污染物、呕吐物、排泄物、或生物样品等进行毒物的定性和定量分析。根据毒物在体内的代谢产物进行检查：例如1605中毒可在尿中查到酚类物质；急性三硝基甲苯中毒可在尿中查到2，4-硝基-4-氨基甲苯。,根据毒物的中毒机理进行检查：例如有机磷中毒可以抑制体内胆碱脂酶活性，检查血中胆碱脂酶活性，即可帮助确立有机磷中毒的诊断；苯的氨基和硝基化合物中毒，亚硝酸盐中毒，可出现变性血红蛋白症，对患者进行高铁血红蛋白的检查，有助于确定诊断。,根据毒物对器官的选择性损害，进行相应器官的机能检查：例如四氯化碳、硝基苯、无机磷对肝脏有选择性损害；汞、砷化氢、铊等对肾脏有选择性损害；一氧化碳、有机锡、四乙基铅等对脑组织有选择性损害。以上则应有针对性地对肝、肾功能；眼底、颅脑进行检查。,急性中毒的治疗原则,急性中毒种类繁多，病情复杂。一般采取以下基本防治原则：阻止毒物继续吸收；清除已吸收毒物；特效解毒剂解毒；对症支持治疗，最大限度地保护和恢复组织器官功能的。,（一） 阻止毒物继续吸收,呼吸道吸收（一般为气态、雾态和粉尘）尽快脱离中毒环境，将患者转移到上风向，呼吸新鲜空气。立即更换被污染的衣着并紧急后送，途中注意保温。,迅速给予大流量吸氧以促进已吸入的毒气从呼吸道排出。根据毒物的性质和气道状态，给予异丙基肾上腺素、抗生素、糖皮质激素或中和剂等混合溶液做超声雾化吸入。如出现严重呼吸抑制或心跳、呼吸骤停者，应立即建立人工气道或进行复苏术。,皮肤吸收（一般为液体或固体化学物）脱去被污染的衣着后并迅速用温水就地冲洗，要求大量全面冲洗干净，包括皮肤、眼、指甲、毛发和会阴部皮肤。,在清水冲洗的基础上对不同性质的化学物可选择不同清洗液：不溶于水的有机溶剂用10%乙醇溶液；酸性化学物用肥皂水、4%碳酸氢钠溶液或石灰水上清液；碱性化学物用12%醋酸溶液、1%枸椽酸溶液、3%硼酸溶液或柠檬酸溶液。,某些化学物可直接用解毒剂进行皮肤清洗。例如黄磷及无机磷，可用1%硫酸铜溶液；氢氟酸及无机氟，可用10%葡萄糖酸钙溶液；有机磷农药（敌百虫除外）可用4%碳酸氢钠溶液或肥皂水清洗；氰化物、硫化氢、砷、汞等可用10%硫代硫酸钠溶液；铬酸可用1% CaNa2-EDTA溶液。以上解毒剂溶液清洗或湿敷后再用清水冲净。,对皮肤有灼伤的化学物，例如黄磷、铬酸、氢氟酸等，除清洗外可根据灼伤面积和程度用适宜的药物处理，灼伤面积超过5%以上者,可考虑早期切痂清创处理，避免危及生命。,消化道吸收（一般为液态或固态化学物，多为生活性中毒）催吐 由消化道进入的大量化学物本身可引起呕吐，如果自发性呕吐不发生或呕吐不彻底，则应采取各种措施催吐。,洗胃 如果催吐效果欠佳或催吐失败时，应立即进行洗胃。即便化学物进入时间超过612h，胃内仍有大量残余均应洗胃。常用洗胃液如下：清水：适用于各种化学物，尤其是不明化学物。24%碳酸氢钠溶液； 1：5000高锰酸钾溶液； 0.51%活性炭溶液等。每次灌胃量300400ml，反复多次，直至洗出的胃液澄清或无气味为止。,导泻 可用硫酸钠（镁）1530g溶于60ml温水，口服或灌胃。有中枢神经抑制或肾功能不全者，慎用硫酸镁，可改用番泻叶浸泡液或20%甘露醇80125ml口服。,（二） 清除已吸收的化学物,输液：可用5%或10%葡萄糖溶液、0.9%生理盐水或林格氏液，并依病情决定输液量、调节输液类别和输液速度。同时使用利尿剂，促进毒物排泄。有心、肾功能不全、脑水肿者适当减慢速度并纠正水、电解质紊乱。,还可用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，以碱化血液，提高PH值，促使巴比妥类和水杨酸盐离子化加速化学物排泄。或用维生素C使尿液酸化，使苯丙胺等易溶于酸性环境中的化学物强化其排泄量。利尿：一般在输液的同时用速尿2040ml，静脉推入。或用20%甘露醇125250ml快速静滴。,血液净化疗法：血液净化措施一般用于中毒严重，血液中毒物浓度较高者。血液净化疗法在急性中毒中的应用，是清除已吸收（血液中）化学物的重要手段。特别是重症患者常因失去洗胃时机使吸收于血液中化学物浓度增高，重要生命器官受累，乃至并发功能衰竭，生命受到严重威胁时，常用血液净化疗法。,血液透析（hemodialysis ， HD）：适用于清除血液中分子量较小，非脂溶性的毒物，如苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱、乙二醇、锂等。氯酸盐、重铬酸盐能损害肾引起急性肾衰，是血液透析的首选指征。一般在中毒12小时内进行血液透析效果好。如中毒时间过长，毒物与血浆蛋白结合，则不易透出。短效巴比妥类、格鲁米特（导眠能）和有机磷杀虫药因具有脂溶性，透析效果不好。 。,血液灌流（hemoperfusion， HP）：血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂（活性炭或树脂）的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒。通常用于脂溶性和分子量较大的化学物，如毒鼠强、氟乙酰胺、三环类抗忧郁药、苯二氮卓类镇静剂、有机磷、百草枯等。,血浆置换（plasmapheresis PE）：是将血液引入血浆分离器而后废弃大量毒血浆，同时回输大量新鲜血浆和代血浆，以达到净化血液目的。适用于清除血浆蛋白结合率高的化学物或药物中毒。常用于洋地黄、百草枯、三环类抗忧郁药、苯二氮卓类镇静剂、毒鼠强等，由于消耗大量血浆，费用昂贵，并易传播病毒性疾病，使临床应用受限。,（三）特效解毒剂,解毒剂主要分三大类。一是物理性 如活性炭可吸附化学物；蛋白、牛乳可沉淀重金属等，并对粘膜起保护润滑作用。二是化学性 如弱酸能中和强碱；弱碱能中和强酸；二巯基丙醇(BAL)中的活性巯基，能夺取组织中酶系统结合的重金属物，使其变为不易分解的络合物，从尿中排出。,三是生理拮抗性 如阿托品拮抗有机磷所引起的毒蕈碱样作用；毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒时发生的副交感神经兴奋作用。有些解毒剂效果较强，如丙烯吗啡用于阿片类中毒，二巯基丙醇用于砷、汞等中毒称为特效解毒剂。,表2特效解毒剂,（四）保护脏器对症处理,急性化学物中毒是一种全身性疾病，常造成靶器官损害为主的多脏器损害。因此保护脏器、维持器官功能，也是至关重要的。在急性中毒