类风湿性关节炎

病史（1）,女性，55岁，2017年02月06日入院。主诉：反复全身多关节肿痛伴晨僵5年余。现病史：患者5余年前无明显诱因出现双手掌指关节肿痛，伴晨僵，持续约十余分钟并经活动后有所改善，未予重视。后疼痛逐渐累及双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双肩关节、双膝关节，晨僵感持续时间逐渐延长至数小时，症状与天气变化明显相关，无发热、盗汗、皮疹、面部红斑、口腔溃疡、脱发，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及腰痛。曾先后就诊于多家医院，诊断为“类风湿性关节炎”，未经正规治疗。现症状逐渐加重，为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收入科。目前患者食欲、睡眠、精神可，体重无明显变化，大小便正常。,病史（2）,既往史：有高血压病史1年，最高血压190/100mmHg，具降压方案不详，目前血压控制尚可。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 个人史：出生地衡阳市，现居住于当地，无疫区居住史，无冶游史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。已婚，配偶体健。月经生育史：初潮14岁，45岁绝经。孕2产2存2。家族史：家族中无传染病及遗传病史。,采集病史后，对以关节肿痛为主诉就诊的患者，首先需要判断其是否存在关节炎。临床上，关节炎患者除了关节疼痛、压痛外，应伴有关节肿胀才是关节炎，而腱鞘炎、腕管综合征等疾病也可出现局部疼痛，应注意鉴别。该患者有全身多关节疼痛、肿胀、活动受限，故诊断关节炎成立。对于此类患者，临床上还需要考虑以下相关问题。,问题（1）,该患者关节炎的特点是什么？ 起病特点及持续性：RA多为慢性起病，关节肿胀、疼痛持续时间长，可达数月甚至长期不能缓解。与痛风、ReA、OA鉴别。 受累关节的部位：RA以近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节及颞颌关节等受累多见。OA、AS则不同。 受累关节的数目：RA多为多关节炎。AS、痛风为寡关节炎或单关节炎。 受累关节的对称性： 晨僵：大于1小时 有无破坏性：SLE关节炎反复发作，但多不引起骨质破坏。,该患者同时存在关节肿胀和疼痛，考虑确实存在关节炎。病史达5年，为慢性病程。关节症状持续存在，进行性加重，为持续性关节炎。有近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节受累，关节受累数目大于3个关节区，且左右两侧对称受累，为对称性、多关节炎。结合患者明显晨僵，符合RA的典型表现。,知识点：,类风湿关节炎关节受累特点1.小关节受累 以近端指间关节、掌指关节和腕关节等小关节肿痛为主。2.持续性关节炎 关节肿胀、疼痛表现持续数月或更久。3.对称性关节炎 左右两侧关节的对称性受累。 4.多关节炎 至少有3个或以上关节区受累*。5.晨僵 时间常持续半小时至1小时以上。6.破坏性关节炎 反复发作可引起关节软骨和骨的破坏，出现畸形，导致残疾。（*关节区：包括两侧的近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节及跖趾关节，共14个关节区）,问题（2）,该患者发病诱因及特点是什么？ 患者发病前无明显诱因，提示其自身遗传因素、环境及潜在感染等可能与发病有关。患者为中年女性，是RA的好发人群。本病多见于女性，可能与雌、孕激素平衡失调等内分泌因素有关。,知识点：,类风湿关节炎的易感因素1.感染 多种微生物感染与RA有一定关系，如EB病毒、细小病毒、支原体、变形杆菌等。2.遗传 RA的发病与遗传相关。3.内分泌 性激素、泌乳素、皮质醇等。 4.环境 寒冷、潮湿的工作或居住环境可能导致RA发生或加重病情。5.吸烟 吸烟与RA发病以及病情严重程度有关。,问题（3）,该患者是否存在RA的关节外表现？ RA是一种以关节滑膜炎为主要表现的全身性自身免疫病，因此除了关节表现外，也常累及皮肤、肺脏、肾脏、眼等关节外器官，在询问病史时需注意覆盖其关节外表现。如：有无发热、疲乏等全身表现，有无皮下结节，有无活动后气短等症状，除外继发肺间质纤维化可能。,问题（4）,该患者体格检查时需要注意哪些特征性的体征？ RA常见的典型体征包括： 近端指间关节梭形肿胀 掌指关节尺偏畸形 “纽扣花”畸形 “天鹅颈”畸形 膝关节浮髌试验阳性 腘窝囊肿。 关节外表现的体征： 皮下结节有无皮肤溃疡、紫癜等有无胸膜摩擦音腹部有无脾脏增大等,峰谷畸形,望远镜手,类风湿结节,入院查体,体温36.5，脉搏 88次/分，呼吸 19次/分，血压160/100mmHg。神清，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。心肺无明显阳性体征。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，肝脾区无压叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无压叩痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双手掌指关节、近端指间关节呈梭形肿胀，握拳活动受限。双腕关节、双膝关节稍肿胀，局部皮温正常，轻压痛，活动稍受限。浮髌征阴性。膝腱反射对称存在，巴彬氏征未引出。,问题（5）,为明确诊断，还需进行哪些检查？ 在RA的分类标准中，除了典型的症状以外，还包括实验室指标。即使根据典型的症状已经可以诊断RA，也应完善相关的实验室和影像学检查，以便了解病情活动程度、是否存在预后不良因素等。,与RA相关的实验室检查包括： 血常规：可以出现小细胞低色素性贫血，常见血小板升高，并且和疾病的活动度相关，很少出现白细胞和血小板减少。 非特异性免疫学指标：ESR和CRP常升高，并且与疾病活动度相关。 特异性免疫学指标：RF敏感性较高，但特异性较差，5%正常人可呈阳性；CCP敏感性虽不如RF，但特异性较RF强，达90以上。与RA相关的影像学检查包括： X线 B超 MRI,关节X线检查,对本病的诊断及病程分期有重要意义期：周围软组织肿胀，骨质疏松期：关节间隙狭窄期：出现虫凿样破坏IV期：出现关节半脱位，骨性强直。,入院后检查,血常规：WBC10.92*109/L，RBC3.57*1012/L，HGB87g/L；尿、粪常规正常；生化：总蛋白53.9g/L、白蛋白31.4g/L，尿酸 493umol/L、血糖、心肌酶谱大致正常；风湿病自身抗体阴性，凝血常规正常；RF685IU/ml，CRP6.05mg/dl，CCP抗体阳性，血沉55mm/h；心电图：窦性心动过速；腹部彩超：左肾囊肿；胸片未见明显实质性病变；双手拍片：双手骨质密度减低，骨小梁稀疏，部分指间关节、掌指关节、腕骨间隙变窄。符合类风湿关节炎改变。,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,1987年ACR关于RA的分类标准,病程6周,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2010年RA诊断标准,重 点,问题（6）,该患者需注意与哪些疾病进行鉴别诊断？,问题（7）,该患者应如何治疗？ 治疗的目的：抑制关节的炎症反应，阻止病变进展及骨质破坏，达到病情完全缓解或最低疾病活动度。 治疗原则：早期治疗、联合用药、个体化治疗、功能锻炼。 治疗措施：一般治疗、药物和外科治疗。,休息关节制动功能锻炼物理治疗,一般治疗,药物治疗,非甾体抗炎药（NSAIDs） 改善病情抗风湿药（DMARDs） 糖皮质激素（GC） 植物药 生物制剂,（一）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。分类：1、非选择性COX（环氧酶）抑制剂（炎痛喜康）2、选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、艾瑞昔布）,副作用： （1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性 注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周 方能判断疗效，一种无效可换另一种。,（二）改变病情抗风湿药（DMARD）作用：改善关节症状阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。,用于治疗类风湿关节炎的DMARDs,（三）肾上腺糖皮质激素 小剂量短期应用，能迅速缓解炎性症状。 主要适用于：DMARD尚未起效时，非甾体抗炎药又不能控制关节炎症状的。,（四）植物制剂雷公藤3060mg/d，分3次饭后服不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。青藤碱 60mg，每日2次。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。白芍总苷600mg/次，每日23次毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。,（五）生物制剂 直接针对引起RA的致病因子作用 TNF-拮抗剂（益赛普） IL-1拮抗剂（阿那白滞素） CD20单克隆抗体（利妥昔单抗） 选择性T细胞共刺激调节剂（阿巴西普）等 由于RA发病机制复杂，发病过程中存在许多作用靶点，都可以作为现在及今后研究的突破点 破骨细胞生成抑制剂、凋亡调控药物、TNF超家族受体拮抗剂正在研究中,2012 ACR指南强调RA分层治疗,低,高,有,无,DMARD单药治疗,DMARD联合(二或三联)治疗,DMARD单药 或HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联) 治疗,根据疾病活动度、预后不良因素进行早期RA分层治疗,以达到低疾病活动度或者缓解为目标,早期RA （6个月）,小结：,1.RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗。2.对于活动性RA，MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物。3.如MTX禁忌或不能耐受，可选用来氟米特、HCQ等。4.糖皮质激素可与DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。,5.生物制剂使用：如最初DMARDs方案治疗效果不佳应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。目前经验首选TNF抑制剂，并与MTX联合使用。6.当一种TNF抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNF抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。,7.难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。8.如治疗后病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，最后DMARDs逐渐减量维持。,2015 版 ACR-RA 指南主要涉及以下六个主要方面的内容：,1. 传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类 DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）；2. 糖皮质激素的使用；3. 生物制剂和 DMARDs 在高危 RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用；4. 疫苗在接受生物制剂或 DMARDs 治疗的 RA 患者中的使用；5. 在使用生物制剂或托法替尼的 RA 患者中结核病的筛选；6. 使用传统 DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。,核心条款,一、针对有临床症状的早