弥漫性间质性肺疾病的诊断思路

弥漫性间质性肺疾病的诊断思路,目前,许多临床医师对弥漫性间质性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念和分类不清,看到双肺弥漫性病变就笼统归为“肺间质纤维化”,从而导致诊断和治疗的错误特发性间质性肺炎(Idiopathic Interstitial Pneumonia,IIP)属于DPLD中的一种。特发性肺纤维化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF)属于IIP中的一种,病理学上称为UIP(寻常性间质性肺炎),诊断步骤,明确是否是弥漫性间质性肺病(DPLD)明确属于哪一类ILD/DPLD如何对特发性间质性肺炎(P)进行鉴别诊断,明确是否为弥漫性间质性肺病,病史中最重要的症状是进行性气短、干咳和乏力。多数ILD患者体格检查可在双侧肺底闻及Velcro啰音。晚期病人缺氧严重者可见紫绀 胸部X线对ILD/DPLD的诊断有重要作用。疾病早期可见磨玻璃样改变,更典型的改变是小结节影、线状(网状)影或二者混合的网状结节状阴影。肺泡充填性疾病表现为弥漫性边界不清的肺泡性小结节影,有时可见含气支气管征,晚期肺容积缩小可出现蜂窝样改变肺功能检查主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能(DLCO)下降。动脉血气分析可显示不同程度的低氧血症,而二氧化碳潴留罕见,属于哪一类ILD/DPLD,详实的病史是基础:包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况胸部X线影像(特别是HRCT)特点可提供线索:病变以肺上叶分布为主提示肺朗格汉斯组织细胞增生症(PLCH)、囊性肺纤维化和强直性脊柱炎。病变以肺中下叶为主提示癌性淋巴管炎、慢性嗜酸细胞性肺炎、特发性肺纤维化以及与类风湿关节炎、硬皮病相伴的肺纤维化。病变主要累及下肺野并出现胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示石棉肺,胸部X线影像(特别是HRCT)特点可提供线索胸部X线呈游走性浸润影提示变应性肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病、慢性嗜酸细胞性肺炎气管旁和对称性双肺门淋巴结肿大强烈提示结节病,也可见于淋巴瘤和转移癌蛋壳样钙化提示矽肺和铍肺。出现Keley B线而心影正常时提示癌性淋巴管炎,如果伴有肺动脉高压,应考虑肺静脉阻塞性疾病出现胸膜腔积液提示类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、药物反应、石棉肺、淀粉样变性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎肺容积不变和增加提示并存阻塞性通气障碍如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等,支气管肺泡灌洗检查有确诊价值或者有助于诊断找到感染原,如卡氏肺孢子虫;找到癌细胞;肺泡蛋白沉积症:支气管肺泡灌洗液呈牛乳样,过碘酸-希夫染色阳性;含铁血黄素沉着症:支气管肺泡灌洗液呈铁锈色并找到含铁血黄素细胞;石棉小体计数超过1/ml:提示石棉接触分析支气管肺泡灌洗液细胞成分的分类在某种程度上可帮助区分ILD/DPLD的类别,某些实验室检查抗中性粒细胞胞浆抗体:见于韦格纳肉芽肿抗肾小球基底膜抗体:见于肺出血肾炎综合征针对有机抗原测定血清沉淀抗体:见于外源性过敏性肺泡炎;特异性自身抗体检测:提示相应的结缔组织疾病,特发性间质性肺炎进行鉴别诊断,如经上述详实地询问病史、必要的实验室和支气管肺泡灌洗检查及胸部影像学分析,仍不能确定为何种ILD/DPLD,就应归为特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎包括:分为七型其中特发性肺纤维化/寻常型间质性肺炎最常见,占所有特发性间质性肺炎的60%以上,非特异性间质性肺炎次之,而其余类型的特发性间质性肺炎相对少见特发性间质性肺炎的最后确诊,除了特发性肺间质纤维化可以根据病史、体征、支气管肺泡灌洗检查及胸部HRCT作出临床诊断外,其余特发性间质性肺炎的确诊均需依靠病理诊断,具有典型的临床特征,能明确诊断特发性肺纤维化(IPF)/普通型间质性肺炎(UIP)无IPF的典型临床表现临床特征可以诊断另一种DPLD,例如PLCH怀疑其他类型的DPLD。对于或组的患者需进行经支气管肺活检(TBLB)或支气管肺泡灌洗(BAL),如仍不能明确诊断则需作开胸肺活检(见图2)。,特发性肺纤维化,特发性肺纤维化的定义,IPF（CFA）是一种病因未明的、特殊类型的慢性纤维化性间质性肺炎。本病局限于肺部。其组织病理学为寻常型间质性肺炎（UIP）。,病 理 组 织 学UIP：轻重不一,新老并存! 镜下特点正常肺组织、间质炎症、纤维化和蜂窝肺交织在一起的图像。 间质炎症呈斑片状分布，肺泡间隔有淋巴细胞和浆细胞浸润，伴有型上皮细胞增生。 纤维化区主要有致密的胶原和纤维母细胞灶构成。 蜂窝肺是由囊性纤维气腔、衬有支气管上皮和腔内充满粘液构成。,诊 断 要 点 （中华呼吸学会，）,（一）临床诊断（非 手术诊断）：需具备以下主要和次要条件。 1、主要条件： （ 1）排除已知原因的ILD，如药物 、环境因素（有机物和无机粉尘）和CT瘤引起的ILD。 （2）肺功能异常。 （3）胸片和HRCT特点。 （4）TBLB或BLAF不支持其它ILD的诊断。 2、次要条件： （ 1）年龄50岁。（2）隐匿发病， 无原因可解释的运动后呼吸困难或静息的呼吸困难。 （3）双肺底闻及Velcro罗音。,（二）病理诊断（金标准） 1、开胸肺活检或通过电视胸腔镜 肺活检（TBLB不能作为IPF活检手段）。 2、病理组织学符合UIP图像。 、经皮肺活检。,IPF 的 治 疗,（一）肾上腺糖皮质 激素：有效率10%-30%。 强的松 0.5ng/Kg/ 日 po 4W 0.25ng/kg/ 日 po 8W 0.25ng/kg/qod po 6M 根据症状、胸片、HRCT、肺功能和血气分析判断疗效： TLC或VC增加10%（或 200ml） DLCO增加 15% 或3ml/min/mmHg SaO2增加 4% 或PaO2增加4mmHg 判断有效，强的松0.125mg/kg/日 ， po ，1年半。如果无效，改免疫抑制剂CTX或硫唑嘌呤.,（二）CTX或Azathioprine 从25-30mg/日开始，逐渐加量，2周后达23mg/kg/日，最大150mg/日.po。 （三）大环内酯抗生素 红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等能抑制间质炎症很多环节，可静滴，也可口服。 （四）抗氧化剂 N乙酰半胱氨酸（富露施）400600mg，3/日；VitE等。,（五）中药消炎、活血化淤 川穹嗪 12001600mg加入1000ml液中静滴，疗程3周，可重复；也可口服川穹嗪 46粒，3/日。 大蒜素300500mg，加入500ml液中静滴，疗程3周，可重复。 （六）单肺移植 晚期病人单肺移植5年存活率50%-60%。 如果不进行肺移植，IPF病人平均存活 率 2-4年，轻者最长12年；重者2年。,AIP（急性间质性肺炎）,过去归为IPF的急性型，特称之为Hamman-Rich综合征。 本病的病理分为急性炎症渗出期和慢性增生纤维化期，相似于ARDS。 临床过程极似ARDS，故又称之为无原因可寻的ARDS。迅速进入急性呼衰，R2442次/min，持久的Velcro罗音，严重的低O2血症，半数病人发热，WBC明显增高，1200045000/mm3。放射学除蜂窝肺少见外，余均可见 到，肺容量不减少。 本病激素治疗无效。抗感染、支持和对症治疗。多数在1个月内死亡，80%-90%在半年内死亡，存活仅占10%-20%。,RBILD呼吸性细支气管炎伴间质性肺病,本病病理是 膜性呼吸性细支气管炎内有褐色素沉着的巨噬细胞浸润，间质有淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡隔内有少量纤维化，型肺泡上皮细胞增生。这些病在镜下时相一致、均匀一致。 临床上多亚急性发病，100%有长期吸烟史，临床比IPF为轻。影像学上很少有蜂窝肺，X线胸片表现为“脏肺 ”。肺功能基本正常或轻度混合通气障碍，轻度低O2血症 。 戒烟后60%病人症状会减轻，肾上腺糖皮质激素反应良好，大部分可以治愈。,DIP（脱屑性间质性肺炎）,病理与RBILD相似，但同时肺泡腔内也有褐色素巨噬细胞浸润。 约有85%-90%长期吸烟史，影像学上没有“脏肺 ”的特点，肺功能轻度限制型通气功能障碍，轻至中度低O2血症。 戒烟后多数症状减轻，激素治疗反应良好，治疗后约70%病人能存活10年以上。,LIP（淋巴细胞间质性肺炎）,病理特点肺泡壁有淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡腔内有大量淋巴细胞。 型肺泡上皮细胞增生。间质淋巴细胞 、单核细胞肉芽肿。 本病发病 ，高峰4050岁。女多于男。LIP临床上多与干燥综合症并存 。影像学除了间质病变外，纵隔淋巴结肿大多见，亦可有胸膜渗出。 本病对糖皮质激素反应较好，预后比IPF明显为好。,机化性肺